阚天燕（宁夏自治区人民医院分院ICU750001）
雒丽娜（宁夏自治区人民医院分院急诊科750001）
摘要：目的：探讨ICU气管插管患者留置胃管失败的相关因素.方法：我科2008年8月-2010年12月共122次给气管插管患者留置胃管，对于42例一次性置管失败的相关因素加以分析.结果：病人意识状态,病人体位,病人心理状况,置管前对患者鼻腔评估不足,颈部气管损伤引起炎性肿胀,气管气管导管套囊充气后对食管的压迫,护士的工作经验和置胃管的熟练程度等为导致ICU气管插管患者留置胃管失败的相关因素。结论：ICU气管插管患者留置胃管是经常的，但一次性置管失败也是较为常见的，与多种因素有关，护理上应认真分析原因，有针对性的采取措施，总结经验教训，提高一次性置管的成功率。
关键词：ICU气管插管胃管
中图分类号：R61文献标识码：B
气管插管术在ICU危重患者中应用非常广泛，气管插管是抢救各种原因致急性呼吸衰竭的有效措施。此类患者在插管后需安置胃管予鼻饲药物，营养支持，胃肠减压，胃管留置时间不等，长期留置胃管者，定期2周更换胃管，所以留置胃管是是ICU常用的技术操作之一，应用率很高，留置胃管同样对患者产生很大刺激，对于ICU烦躁病人，拒绝置管，胃管置入过程中会误入气管或盘于口中；对于昏迷病人，吞咽反射降低或消失，此操作难度就大大增加，很难一次成功，再加上气管导管的存在而给留置胃管带来更大的难度。为解决气管插管患者留置胃管难的问题，我科2008年8月-2010年12月给气管插管患者105人共122次留置胃管，对其中42次一次性留置胃管失败的相关因素加以分析并寻找护理对策，现报道如下：
1资料和方法：
1.1一般资料：我科2008年8月-2010年12月共122次给气管插管患者留置胃管，其中有42例在第一次置胃管时出现失败，占34.4%，男87例，女35例，年龄28-93岁，其中颅脑疾病16例，呼吸衰竭12例，多脏器衰竭的8例，心肺复苏术后的6例，其中气管插管经口的有113例，经鼻的有9例，留置胃管经口的有8例，经鼻的有34例，GCS评分均为3-15分不等。
1.2材料：选用苏州新区华盛医疗器械厂生产的标准型，规格F14-18；材料为管壁光滑的透明硅胶管，软硬度适中。其优点是质量轻，弹性好，无异味，组织相容性好，胃管头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软刺激性小，管道透明便于观察管内情况，管前端侧孔较大，便于输注食物和引流。价格低廉。里面配有无菌的石蜡油和塑料手套一双。
1.3方法：鼻胃管置管操作方法按基础护理操作标准进行。插管前6小时禁食禁饮，以防止误吸，特殊情况除外，清醒患者取坐位或半卧位，昏迷患者取平卧位，头后仰。检查胃管是否通畅，测量从鼻尖经耳垂到剑突的长度做好标志。清洁鼻腔，痰多的患者先吸净口腔内,后鼻道的痰液及气管内的痰液，戴无菌手套。然后用液体石蜡油润滑胃管前端，右手持胃管前端，左手持胃管后端，经一鼻腔缓缓插入，当胃管插入15cm左右时左手将患者的头部托起下颌靠近胸骨柄，徐徐插入预测长度，按常规三种方法确定胃管是否在胃内。如果在置管过程中发现胃管经鼻腔卷曲，盘在口腔或直观式插入14-16cm时有阻力，经调整角度旋转鼻胃管仍然不能插入者，为置管失败。
1.4结果：32例患者置管16-18cm出现阻力，经旋转鼻胃管，重复置管2-4次失败而拔出。10例患者顺利置管达测量长度后，经检查发现鼻胃管卷曲在口腔或咽部而拔出。42例中，37例患者在置管失败后，采取改变体位，吸痰后气囊放气，牵拉气管环，石蜡油涂整个鼻胃管，更换另一侧鼻腔，调整置入角度重新置管成功。
2相关因素分析：
2.1病人意识状态：
2.1.1清醒病人：不能有效配合操作，在经口气管插管状态下，患者失去吞咽能力，不能配合做协调吞咽动作使胃管置入的阻力增加，当胃管置到咽部时)约18左右刺激咽部反射性出现恶心呕吐使胃管盘入口腔。
2..1.2昏迷病人：昏迷延侧麻痹患者发生舌后缀，从而堵塞了口咽部通道，另外在经鼻气管插管状态下，由于气管导管的挤压致鼻中隔偏曲，气管导管及气囊对气管内壁的挤压作用，使软组织向食管挤压，胃管插到此处遇到阻力，意识障碍的患者咳嗽吞咽反射迟钝或消失即使有吞咽反射的患者增加置管的难度，成功率低，并发症多。
2.2病人体位：置胃管常用的体位是平卧位，半卧位，坐位，本组病人一次置胃管成功率分别为平卧位35%（28/80），半卧位53.75%（43/80），坐位11.25%（9/80），因此体位对胃管的置入也有一定影响。
2.3病人心理状况：术后病人和个别对气管插管不耐受的病人，气管插管刺激难以忍受，患者感到痛苦，烦躁，再告知病人治疗需要必须要置胃管，病人可能会出现更加烦躁的状态，就不会主动配合插管。胃管置入对鼻咽，气道是一个强烈的刺激过程，对病人的心理，生理造成许多不良影响[1]
2.4置管前对患者鼻腔评估不足：对于气管插管患者因不能自行清除鼻咽部分泌物，口咽部分泌物需用吸痰管经鼻腔反复抽吸，反复插入吸痰管刺激鼻黏膜出现充血水肿使鼻腔变窄；使胃管通过困难，置管前对患者的病情了解和评估不够，比如患者有无鼻炎，鼻甲肥大，鼻中隔歪斜等。
2.6颈部气管损伤引起炎性肿胀：本组有5例病人在气管插管时，无置管困难，行气管切开后1-2周，有3例需胃镜引导下的置管均为此病例，后在胃镜下插管中发现，为气管切开套管压迫食道或损伤所引起炎性肿块，造成常规下胃管插管时误入气管，同时普通胃管硬度任性差，操作中易弯曲，从而致插管失败。
2.6气管导管套囊充气后对食管的压迫：由于气管插管对气管内壁的推压作用要集中在相对薄弱的气管内壁，间接压迫食管壁，造成食管腔狭小，造成胃管容易反折，误插，同时鼻插胃管从气管导管上方经过常会被气管导管顶住，胃管盘绕在口腔导致置管失败。当患者意识障碍，同时气管插管时由于在食管上端有功能性括约肌存在，这种括约肌的作用可使食管上端除正常的吞咽动作外，处于闭合状态加上气管插管对气管内壁的推压作用，间接压迫食管壁造成食管管腔狭小，胃管难以插入。反复的置管浪费了大量的人力，物力，影响患者的情绪，给护理人员增加心理压力，引发不必要的医患，护理矛盾。[2]
2.7护士的工作经验和置胃管的熟练程度：
2.7.1操作不熟练：反复插管导致声带损伤和声门水肿，甚至食管粘膜水肿，本组2例在喉镜或纤维胃镜下证实是由于反复插管失败致咽喉部水肿，插管困难。
2.7.2护士的工作经验：42例给患者一次性置管失败的护士中，在ICU工作三年以下的占到了36例，占90%，所以ICU工作经验严重影响一次性置管的成功率。
3护理对策：
3.1经常检查胃管固定的情况：对留置胃管者，护理人员应认真交接班，经常检查胃管置入长度，观察病人的反应，鼻饲前回抽胃液，检查胃管是否有堵塞，尽量减少发现异常而重新更换胃管的几率。本组一次性置管成功后由于固定不牢而重新置管的有3例。
3.2置胃管前认真对病人进行评估：全面评估患者病情，了解病史，清洁鼻腔时用手电筒照射观察患者有无鼻中隔歪斜，鼻甲肥大，选择鼻腔大的一侧置管，本组患者中2例对鼻腔评估不足而置管失败改为经口置入。
3.3清醒患者，对咽部反射非常敏感，呕吐剧烈的患者按常规法在胃管置入前，可用利多卡因注入胃管内再注射空气，滞留胃管使药液充分侵润咽喉部及食管黏膜，降低患者的咽部反射，提高对置管的耐受力，同时置管前对患者做耐心细致的解释，告知患者置胃管的必要性，取得患者的理解和配合。
3.4昏迷患者：采取正确的卧位和方法，掌握置管的技巧。置管前常规用麻黄素滴鼻液滴鼻使鼻黏膜血管收缩，减轻充血水肿，昏迷患者如果有舌后缀情况，可采取侧卧位拉舌头插管法，即患者取侧卧位，当胃管插入12-13cm口咽部感到有阻力时，助手用拉舌钳将患者舌头拉出，此时患者口咽部通道开放，操作者可顺利将胃管穿过口咽部，若牙关禁闭，可先用开口器助其开口，再用拉舌钳将舌头拉出。
3.5正确的卧位：清醒病人采用半卧位或平卧位，昏迷病人采用平卧位。患者床头抬高右侧卧位，头稍正位，可以减少气管插管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。
3.6掌握置管技巧：本组病人均为行机械通气，在喉镜引导下未放气囊不能插入的3例病人，在插管过程中放松气囊,顺利插入胃管。患者取卧位或者半卧位，当胃管达到咽喉顶部时约15将胃管上提1-2，在患者吸气的瞬间迅速插入，置管前先清理口咽部，鼻咽部分泌物，排空气管导管气囊内的气体，以减少对气管的挤压，待胃管通过后，再将气囊充气。
总之，在置管遇到阻力时，应认真分析原因，有针对性的采取措施，不能强行插入，以免损伤鼻腔及食管黏膜，对存在或潜在颅内高压的患者，操作应在使用甘露醇或速尿后进行，以利于颅内压增高的代偿，清醒患者应先作好心理护理，解释该操作的必要性和重要性以及配合的要点，取得患者的合作。从而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。
参考文献：
1罗伟香,李思珍.三种胃管方法临床应用的效果比较.国际护理学杂志,2007,26
2浦立军，ICU气管插管患者两种留置胃管法的临床分析及效果评价(海南医学》2004.15
来源:考试大-护士资格考试