关志刚（山西省潞安集团总医院胸心外科山西长治046204）
【中图分类号】R573.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0138-02
【摘要】目的探讨影响食管癌、贲门癌术后吻合口瘘发生的原因和防治，减少其发生率。方法回顾总结我院2004年3月至2012年11月间食管癌、贲门癌365例手术病例发生吻合口瘘的情况及治疗。分析其影响因素。结果365例食管癌、贲门癌中发生吻合口瘘13例，其中胸部吻合口瘘9例，经保守治疗8例，治愈7例，死亡1例，行开胸吻合口瘘修补术1例，术后死于感染及呼吸衰竭；颈部吻合口瘘4例，经保守治疗均愈合。结论严格围手术期管理、不断提高手术技巧、制定个体化治疗方案，是降低术后吻合口瘘的有效方法。
吻合口瘘是食管癌、贲门癌根治术后常见的并发症，是影响患者术后顺利康复的重要原因。因其治疗相对棘手，死亡率高，是最易引起医患矛盾的焦点。为进一步探讨影响食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的相关因素，总结防治经验，降低其发生率，笔者对我院13例吻合口瘘病例防治进行浅显的分析，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料2004年3月—2012年11月间，我院共开展食管癌、贲门癌根治手术365例，其中食管癌根治术167例，贲门癌根治术198例，病例中男性226例，女性139例，年龄37—78岁，平均年龄为65岁。行胸内吻合手术329例，发生吻合口瘘9例，发生率2.73%；颈部吻合手术36例，发生吻合口瘘4例，发生率11.1%。所有患者术前相关检查完善，诊断明确，符合手术指证。
1.2治疗方法所有发生吻合口瘘的病例，均以禁食、胃肠减压、十二指肠置管营养及静脉营养辅助为治疗原则。4例颈部吻合口瘘者，给予拆开颈部切口局部缝线，充分引流，每日换药；9例胸内吻合口瘘均给予胸腔闭式引流，并每日盐水灌洗，其中1例保守治疗6周后再行开胸吻合口瘘修补治疗。
2治疗结果
本组13例吻合口瘘病例，治愈11例，死亡2例。颈部吻合口瘘4例，均治愈，治疗时间9—20天；胸内吻合口瘘9例，经保守治疗治愈7例，治愈时间为14—38天；死亡2例。
3讨论
3.1影响吻合口瘘发生的因素
3.1.1术前风险评价管理因素①对患者基础病的风险评估管理不充分，对于有慢性心肺功能不全、脑梗塞、糖尿病、高血压等高风险疾病，未引起重视，未积极干预、控制、术后病情加重，影响吻合口愈合。②术前准备不充分。③手术适应症掌握不严格，对于存在高龄、慢性心肺功能不全、属癌肿进展期但病变范围较大等高危因素，应谨慎选择手术治疗。
3.1.2手术操作的因素①未进行食管及胃的充分游离，造成吻合口的血供不足。②操作不规范、动作粗暴等造成吻合口局部撕裂、缺血坏死。③吻合器械使用不当。④吻合口张力过大，胸腔胃游离不充分，胸腔胃扭转及胸腔胃未予固定，是造成吻合口张力过大的常见原因。⑤胸腔胃未予缝缩，过度膨胀的胸腔胃造成术后肺不张、肺炎、胸腔积液，影响术后心肺功能。⑥切缘残留癌细胞，使吻合口愈合能力差。
3.1.3术后康复管理因素①基础病未进行有效的控制，心肺功能不全，高血压，糖尿病是否得到持续有效的控制，直接影响患者术后的顺利康复。②缺氧及低氧血症持续存在。③术后营养支持较差、内环境不稳定。④术后胃肠减压处理不当。⑤胸腔闭式引流不畅。⑥术后胃排空障碍，致吻合口张力增加，影响吻合口愈合。⑦术后不当进食。
3.2吻合口瘘的诊治
3.2.1颈部吻合口瘘的诊治口服美蓝后可见颈部切口局部蓝染，即可确诊。一般经过拆开切口部分缝线，充分引流，坚持每日换药，保持伤口清洁，并给予禁食积极胃肠减压、经十二指肠置管肠内营养等治疗均可治愈。
3.2.2胸部吻合口瘘的防治胸部X光片检查可有术侧液气胸表现，胸腔积液穿刺可抽出混浊液体及腐臭味脓性液体。当高度怀疑胸内吻合口瘘时，应尽早在动态下行消化道造影检查，多次体检反复观察（造影剂一般用碘普罗胺等可吸收显影剂）。也可口服美蓝，观察术侧胸腔引流管内有蓝色液体引出，或胸腔穿刺抽吸到蓝色液体即可确诊。对明确为胸内瘘者，应立即给予禁食、持续胃肠减压、十二指肠营养管肠内营养治疗，并辅以肠外营养支持。术侧胸腔放置胸腔闭式引流，保持引流通常。给予积极的抗感染、对症、支持等治疗。对于较小的胸内吻合口瘘，一般经上述治疗均可治愈；对于吻合口瘘较大者，要积极行胸腔局部探查，清除胸腔坏死组织及脓液，将胸腔闭式引流管放置于脓腔低位，保持引流通畅，给予盐水每日胸腔灌洗。对于胸内瘘经保守治疗难以愈合的，可考虑行食管覆膜支架植入或再次开胸行胸内瘘修补术。但因再次手术困难大，手术成功率低，对手术胸内瘘修补术后应谨慎选择。
3.3吻合口瘘的预防
3.3.1加强术前风险评估，制定个体化术前治疗方案①对于有心肺功能不全者，术前要积极改善心肺功能，防止术后心肺功能进一步加重。②对有慢性呼吸道疾病，肺部感染患者，要积极使用抗生素，控制感染、戒烟2周以上，给予雾化、咳嗽、排痰，进行肺功能锻炼。③对于高血压、糖尿病及肝肾功能不全的患者，要制定围手术期治疗计划，控制好血糖、血压，积极改善肝肾功能。④对于术前慢性消耗所致贫血、营养不良、低蛋白血症及水电解质紊乱，要及时纠正，确保术后顺利康复。⑤重视患者术前食管、胃局部病变情况，早期禁食、口服浓盐水等，以减轻其粘膜水肿。⑥对进展期癌肿病人，术前进行新辅助化疗或放疗者，手术时机应选在治疗结束后2-4周进行。⑦严格手术指证。
3.3.2规范手术管理，不断提高手术操作技巧，严把手术质量关①严格实行手术分级管理制度，进一步规范化食管癌、贲门癌手术标准，统一流程，确保手术安全。②保障吻合口血供、要熟练解剖，动作轻柔，准确吻合。③减少吻合口局部损伤。④合理使用吻合器械。⑤减少吻合口张力。⑥防止切缘癌细胞残留。⑦胸胃制作成管状胃，有利于术后顺利康复。⑧提高手术效率，减少手术创伤。
3.3.3严格术后管理，进行细节化的康复治疗①继续积极控制好高血压、糖尿病、心肺功能不全等基础病。②积极纠正术后缺氧、低氧血症。③保持胃肠减压，减少吻合口张力；保持胸腔闭式引流通畅，防止胸腔积液所致的吻合口水肿或感染。④严格掌握拔管指征，在胃肠功能恢复顺利、上消化道造影动态检查确诊无吻合口瘘的发生，胃肠减压管可于术后一周左右拔除，营养管保留至术后10～14天拔除；胸腔闭式引流管在保持通畅的情况下，引流量小于50ml/24h，且上消化道造影检查无可疑吻合口瘘，可尽早拔除。⑤合理的饮食管理。⑥严密观察病情，及时处理并发症。对于术后患者出现反复的发热、心悸、胸痛等症状，要高度重视，积极给予行胸部X光片、上消化道造影、胸部CT等辅助检查，认真查找原因，及时处理肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症，减少吻合口瘘的发生。对已发生的吻合口瘘做到早发现，早治疗。
参考文献
[1]严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2003，147-148,181.
[2]王其彰.食管外科[M].北京:人民卫生出版社,2005：687.