王国亮李文壮蔡湘波罗胜明陈泽雁莫子亮（广州开发区医院骨科510730）
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0045-02
【摘要】目的与传统手术方法比较，进行小切口有限开窗手术治疗治疗腰椎间盘突出症的中期疗效分析。方法与采用传统手术方式治疗腰椎间盘突出症患者的中期疗效比较，根据JOA关于下腰痛的评分系统评价采用小切口小开窗技术治疗腰椎间盘突出症患者的中期疗效。结果与结论小切口组与传统手术组在主观症状、日常活动受限改善率、体征改善率和总体治疗改善率等方面差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此我们认为相对于传统手术方式，小切口小开窗技术是一种简单、并发症少、患者满意度高、疗效较好的手术术式，进一步提高小切口小开窗技术治疗腰椎间盘突出症的疗效。
【关键词】小切口小开窗术内固定腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症(1umbardischerniation,LDH)是腰腿痛最常见的原因之一，也是骨科最常见的临床疾病之一[1]。相对于传统手术方法，小切口小开窗手术治疗LDH具有创伤小、并发症少、经济负担低的优点[2]，目前是国内医院首选治疗LDH的标准术式。为了评价小切口小开窗手术的中期疗效，我们将用传统手术方式治疗70例LDH与采用小切口小开窗治疗LDH78例，进行疗效对比分析。现进行报告结果并分析如下。
引言
1资料与方法
1.1一般资料：两组患者术前均有不同程度的下肢放散痛、下腰痛及坐骨神经分布区感觉减低症状；经严格保守治疗症状无明显缓解；经MRI及CT检查证实存在腰间盘突出或脱垂。其中传统手术组：男40例，女30例，年龄40～72岁，平均46.8岁。随访3.5～5年，平均4年2个月。50例患者伴有拇趾肌力障碍，有1例患者因间盘急性突出压迫马尾，导致尿便功能障碍。日本矫形外科协会（JOA）术前评分2～13分，平均8.7分。小切口小开窗手术组：男40例，女38例，年龄45～70岁,平均43.6岁。随访3.8～5年，平均4年6个月。72例患者伴有拇趾肌力障碍，JOA术前评分0～13分，平均8.3分。
1.2手术方法：传统手术组：采用传统的全椎板、半椎板切除髓核摘除法。小切口小开窗手术组：麻醉成功后，“C”形臂X光机透视下定位。采用定位针为中心，在椎旁0.5cm纵形切开皮肤约3cm。切开皮下组织及腰背筋膜，沿着棘突剥离骶棘肌至病变间盘。建立起清晰显露术野的手术工作通道后，即可行椎板切除及椎间盘髓核摘除等手术操作。根据术前MRI，用椎板钳在病变间隙上下椎板进行开小窗，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，探查神经根松紧度，如存在明显粘连，可行神经根松解及根管减压。将硬膜囊拉向对侧，显露间盘，间盘刀“十”字切开间盘，用角度髓核钳，刮匙及反向刮匙摘除间盘。
1.3术后处理：术后硬膜外置一块明胶海绵，并留置引流管一根。术前及术后适当应用抗生素预防感染，术后适当应用脱水及激素等药物治疗和预防神经根水肿。患者术后卧床2～3周，术后3周开始腰背肌功能锻炼。
1.4评价方法：采用JOA关于下腰痛的评分方法进行评分。比较两组间主观症状、日常活动受限改善率、体征改善率和总体治疗改善率。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)&pide;(满分-治疗前评分)]×100%。治疗改善率在0%～24%为差，25%～49%为中，50%～74%为良，≥75%为优[3]。
1.5统计方法：采用SPSS17.0统计学软件包进行统计学处理。两组患者术后治疗改善率对比采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者均定位精确、无定位错误，无硬膜囊撕裂及神经根损伤等并发症。术后随访发现，传统手术组有5例患者发生椎间盘突出复发，复发率为7.14%；小切口组有3例患者发生椎间盘突出复发，复发率为3.85%。
2.2小切口组与传统手术组比较，两组主观症状和日常活动受限改善率差异有统计学意义，P<0.05，见表1。小切口组与传统手术组比较，两组体征改善率差异有统计学意义，P<0.05，见表3。小切口组与传统手术组比较，总体治疗改善率差异有统计学意义，P<0.05，见表1。
3讨论
小切口小开窗腰椎间盘摘除技术(love’smethod)是由LoveJG在1959年首先提出，并在世界范围进行广泛的应用[3]。经大量临床研究表明，该项技术应用简单有效、并发症较少、患者满意度高、具有较好疗效。腰椎术后腰痛综合征(Failedbacksurgerysyndrome,FBSS)是指因脊柱后方结构破坏过多，腰椎后路手术后脊柱发生继发性不稳定，从而出现的持续或再次发生的较为严重的下腰痛症状[4]。我们研究结果表明：传统手术和小切口小开窗技术两种手术方式的主观症状、日常活动受限改善率、体征改善率和总体治疗改善率等方面在中期改善率有显著性差异(P<0.05)。相对于传统手术全椎板或半椎板切除术，小切口小开窗手术组中期FBSS发生率明显减少。研究表明脊柱后方结构对于脊柱的稳定性起到很大的作用，越少破坏脊柱后方结构越有利于长期保持脊柱的稳定性。相对于传统的全椎板或半椎板切除技术，小切口小开窗技术优势就在于它更少的破坏脊柱后方结构[2]。
椎间盘再突出是腰椎间盘手术并发症之一，据统计首次术后复发率约为2%～10%[5]。有报道称椎间盘再突出的主要原因是髓核未彻底摘除。但是过多的髓核摘除会导致术后迅速的丢失椎间隙高度，从而影响腰椎的稳定性[6]。本项研究中，传统手术组有5例患者发生椎间盘突出复发，复发率为7.14%；小切口组有3例患者发生椎间盘突出复发，复发率为3.85%。2例在本院进行了二次手术治疗。术中发现其中2例为髓核再突出，均为重体力劳动者。FBSS是由复杂的临床、社会经济及心理综合因素引起的。因此术中宜根据术中探查间盘退变情况及患者的职业、受教育程度和社会经济地位等因素来确定髓核摘除程度。对于从事重体力劳动者，应将髓核彻底摘除；对于具有从事轻体力劳动的患者可行适度的间盘摘除。因为有研究表明适度的间盘摘除可降低术后椎间隙高度丢失的速度，延缓FBSS的发生[6]。另外我们认为，因为小切口小开窗技术因操作空间有限，如果强行摘除终板可能会引起严重后果。如术前发现患者终板退变明显合并腰椎不稳，应行间盘摘除脊柱融合术。
由于我国经济发展尚落后于西方国家，小切口小开窗腰椎间盘摘除技术将在相当长时间内将仍是国内基层医院治疗LDH的标准术式。因此我们需要更进一步对小切口小开窗腰椎间盘摘除技术进行深入地探讨和完善。
参考文献
[1]GleaveJR,MacfarlaneR.Caudaequinasyndrome:whatistherelationshipbetweentimingofsurgeryandoutcome?BrJNeurosurg.2002;16(4):325-328.
[2]LiN,TianW,ZhangGL,LiuB,LiQ,LiZY,HeD.Thelong-termevaluationoftreatmentforthelumbardischerniationwiththemodifiedLoveoperation].ZhonghuaWaiKeZaZhi.2008;46(11):813-815.
[3]SaruhashiY,MoriK,KatsuuraA,TakahashiS,MatsusueY,HukudaS.EvaluationofstandardnucleotomyforlumbardischerniationusingtheLovemethod:resultsoffollow-upstudiesaftermorethan10years.EurSpineJ.2004;13(7):626-630.
[4]JangJS,LeeSH,MinJH,KimSK,HanKM,MaengDH.Surgicaltreatmentoffailedbacksurgerysyndromeduetosagittalimbalance.Spine.2007;32(26):3081-3087.
[5]SukKS,LeeHM,MoonSH,KimNH.Recurrentlumbardischerniation:resultsofoperativemanagement.Spine.2001;26(6):672-676.
[6]SchallerB.Failedbacksurgerysyndrome:theroleofsymptomaticsegmentalsingle-levelinstabilityafterlumbarmicrodiscectomy.EurSpineJ.2004;13(3):193-198.