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【摘要】目的探讨透析导管堵塞时尿激酶的最佳溶栓方案。方法按尿激酶的应用方式、浓度、泵速可有4种方案，观察比较4种方案的有效性、安全性、方便性和持久性，方案四为推荐组方案。结论方案四具有溶栓效率高、出血梗塞风险小等，有推广价值。
【关键词】透析导管；血栓形成；尿激酶；溶栓方案
血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一，血管通路是维持性血透患者保证透析安全、有效的基本条件。自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通路。NKF-KDOQI指南推荐自体动静脉内瘘应作为维持性血透患者的长期血管通路的首选，不鼓励将深静脉留置导管作为长期血管通路的首选，但随着社会老龄化，糖尿病、肥胖等血管条件差的血透患者的比率增加，在患者动静脉内瘘建立失败的情况下，在临床上选择血管替代通路一中心静脉留置导管来进行有效透析。美国肾病学会（ASN）2008年会议报道在美国使用深静脉长期导管作为血管通路的血透患者已占25%[1]。血液透析导管在多次作为透析通道使用过程中，导管周围及导管内因血栓形成致功能不良是不可避免的，发病率为透析患者的14%～36%[2]，透析时无法达到充足的血流而影响透析质量，对此种情况，其治疗包括重新插管、介入治疗、重新手术治疗等，虽然成功率较高，但存在操作复杂、创伤较大及费用昂贵等缺点，最简便、有效可行的方法是使用尿激酶溶栓，尿激酶溶栓在透析患者长期导管堵塞上取得了明显的疗效，且经济实惠，创伤低，减轻了患者的痛苦。为此研究如何方便安全的溶栓有现实意义。
方案一：钱丽萍[3]认为:将尿激酶5万单位溶于5mL生理盐水中注入堵塞导管腔内并在管腔内保留30min，如有阻力不可强行推药，可间隔小剂量分次推入，30min后能顺利抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块弃掉即可进行血透，如还不顺畅可重复上述溶栓治疗。
方案二：张静[4]认为:快速溶栓法:发现导管堵塞或不畅时，先用注射器尽可能抽出导管内的血液或封管液，再将10万单位尿激酶加入5ml生理盐水中，用2.5ml注射器抽出2ml溶液2支，分别先注入留置导管动静脉腔内各1.5ml，此后，每间隔5min推注0.1ml，直至推注完毕。推注过程中如遇阻力不可强行快速推入，宜缓慢静推。保留5min后再用注射器回抽导管内的被溶解的纤维蛋白或血凝块弃掉然后进行常规透析。如果效果不佳，可重复以上述溶栓法或进行下面的微泵溶栓法。尿激酶微泵溶栓法：将10万尿激酶溶于20ml生理盐水中，用2支20ml注射器分别抽取10ml溶液，连接微泵以3.5ml/h的速度向导管内泵入，泵完后开始透析。微泵溶栓法一般用于顽固性的导管不通患者，建议该类患者连续3-5d，每日进行微泵溶栓，溶栓结束后常规肝素钠正压封管以备用。
方案三：王玲[5]认为尿激酶封管法：发现导管堵塞或不畅时，先用注射器尽可能抽出导管内的血液或封管液，再根据管腔的容量配制尿激酶溶液，将10万u尿激酶溶于3．2ml生理盐水中，每支管腔注入1.6ml(含尿激酶5万U)，推注完毕立即关闭导管夹，保持正压封管，防止血液返流，保留30min—lh。再用注射器回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，再进行常规透析。尿激酶微泵注射法：将10万u尿激酶溶于100ml生理盐水中，配制成尿激酶溶液，用50ml注射器分别抽取50ml溶液，接上延长管,再与导管口连接,调节微泵以50ml/h的速度向导管内泵入尿激酶溶液，泵完后采用无肝素透析。
方案四：刘艳红[6]认为:手工溶栓半小时内将10万单位尿激酶加生理盐水3ml每隔10分钟间断手工推抽法并且透析后10万u尿激酶加50%的肝素3－3.5ml封管。溶解后如无皮肤粘膜、血尿、黑便等出血倾向者均辅以肠溶阿司匹林每日25－75mg口服，以后每半个月或1个月定期常规法尿激酶加50%的肝素封管。
此方案的优势：总用量不大，单位时间血药浓度低，避免了短时间内大量纤溶酶原激活后可能引起的出血风险，对溶解、松动的血栓有一定的推力但推助力小，可防止局部压力过高而致血栓突然脱落发生心、肺、脑的栓塞。方便易行，病人依从性好。
总结:
Hilleman等[7]认为，导管功能不良是深静脉留置导管最主要的并发症，也是影响透析患者生存率的重要原因之一。在血液透析时高血流量通过导管口冲击血管内膜，使内皮细胞裸露，纤维蛋白原和凝血物质释放，进入导管口堵塞管腔。另外导管作为一种异物长期留置于颈内静脉或股静脉,在血液流过时，纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘如果扩展到导管顶端形成一个单向活瓣，在血泵抽吸作用下，被吸附于动脉孔处，从而影响了血液的引出,使透析不能顺利进行，严重影响透析的充分性和导管的使用期限。
尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的，系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，同时入血后易被琢-巨球蛋白抑制活性，不易引起全身性出血。它不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血液循环中纤维蛋白原、凝血因子V、Ⅷ，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快，效果好。还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。肝索钠主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、XI、XⅡ凝血因子的抑制作用，阻止血小板的凝聚、破坏，妨碍凝血活酶的形成。从而阻止凝血酶原为凝血酶，发挥抗凝作用[8]。如两者同时使用具有协同作用。
参考文献：
[1]DutkaP,BrickelH.Apracticallreviewofthekidneydialysisout-comesQualityinitiative(KDOQI)guidelineforhemodialysiscathetersadntheirpotentialImpactonpatientcare[J].
NephrolNuraJ,2010,37(5):531-535.
[2]戎殳,叶朝阳,陈静,等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].中国血液净化,2003,9(2):476～478.
[3]钱丽萍.长期血液透析双腔导管堵塞后应用尿激酶溶栓的护理体会[J].哈尔滨医药,2011,5:397．
[4]张静.长期透析导管应用尿激酶溶栓的护理效果观察[J].MedicalInformation.Nov.2015.Vol.28（45）
[5]王玲,戴劲芳.微泵注射尿激酶对中心静脉导管内血栓的影响[J].安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2009Apt；13(4):456
[6]刘艳红,张阳,段晓霞.透析导管堵塞时尿激酶溶栓方案的应用探讨(附8例分析)[M]中国保健营养,2013,12:6846-7.
[7]HillemanDE,DunlayRw,PackardKA,Reteplasefordysfunctionalhemodialysiscatheter[J]．Pharmacothera-py,2003,23(2)：137-141.
[8]白丽，孟宪华．檀敏．尿激酶在血液透析血臂通路维护中的应用[J]．世界临床药物．2006,27(2)：1lO-112．