孙传正(山东省郯城县第一人民医院神经外科276100)
【摘要】目的探讨急诊微创手术治疗高血压脑出血的疗效。方法对72例高血压脑出血患者行急诊血肿穿刺引流微创手术，术后用尿激酶溶血引流治疗。结果再出血3例，恢复良好35例，致残26例，死亡8例。结论微创手术治疗治疗高血压脑出血，疗效确切，能明显降低病死率及病残率。
【关键词】急诊高血压脑出血微创手术治疗临床效果
【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0143-01
高血压脑出血是神经外科、急诊科通常的急危重症之一，病情凶险，发展迅速，血肿除对组织直接压迫造成损害外，更由于病灶及周围组织细胞毒性物质的大量生成而出现继发性的脑损伤，使得损害扩大，病后脑机能恢复差，后遗症重；血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越严重，病死率及致残率就越高[1]。清除血肿方法有传统的外科开颅手术治疗和微创手术治疗。我院神经内科对2009年1月～2011年6月，72例高血压脑出血患者给予急诊微创手术清除血肿，预后较好，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
72例患者，均为2009年1月～2011年6月我院神经内科收治的高血压脑出血急诊患者，男46例，女26例，年龄44～82岁，平均（63.8±9.7）岁，均有原发性高血压病史，入院时血压最低150/90mmHg，最高者达230/140mmHg。发病1～6小时就诊53例，6小时后来诊19例；采用格拉斯哥昏迷评分，GCS3-8分35例，GCS9-12分37例。出血部位：基底节49例，脑叶出血8例，小脑出血4例，丘脑出血11例，其中破入脑室39例。CT扫描确诊，按多田氏公式计算，血肿量25～50ml43例，50～80ml19例，>80ml10例。一侧肢体瘫痪59例，单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔缩小3例。入院至手术均在2小时内进行。
1.2治疗方法
72例患者均在局麻下完成微创手术。根据CT所示脑出血部位，以出血量最多层面的血肿中心为靶点，确定穿刺点，选择长度适宜的穿刺针在手电钻动力驱动下进入血肿，拔出针芯，用5ml注射器抽吸出部分碎小血凝块，拔出脑穿针，沿原路将引流管置入血肿腔，继续抽吸血肿。抽吸动作强调缓慢、间断、无阻力化、只排血、不损伤正常脑组织，首次清除血肿量并非越多越好，不要求全部彻底清除血肿，尤其对发病时间短和小血肿的患者更要注意，以免造成继发性出血或损伤脑组织[2]。抽吸血肿后注入3～4ml生理盐水避免抽吸血肿后压力下降太快而引起再出血。术后夹闭引流管1h后再开放。待无残血排出时，在血肿腔内注入尿激酶2万U加生理盐水2mL，关闭引流管4小时，然后开放引流管，并用血肿液化剂做等量冲洗引流和注入尿激酶，每天1～2次，根据引流量复查CT，血肿总清除率达到出血总量的2/3～3/4即可拔除引流管。如术中或术后发现活动性出血，则不用血肿液化剂，改用立止血2U加生理盐水20mL做等量冲洗，至出血停止，创腔内注入立止血1U加生理盐水2mL。血肿破入脑室者，术后放置腰椎蛛网膜下腔持续引流3～5天，待血性脑脊液淡化或黄变后考虑拔管。对所有患者常规脱水、止血、控制血压及对症支持治疗。
1.3疗效评价
评定是以神经功能缺损评分为标准的。病残度0级为治愈，即功能缺损评分减少91%～100%；病残度1～3级为显效，即功能缺损评分减少46%～90%；有效即功能缺损评分减少18%～45%；无效即功能缺损评分减少或增加＜18%；死亡。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%[3]。
2结果
术后1～3天内CT复查，3天内血肿清除率30%～50%的39例，>50%的30例，再出血3例。残余血肿量在10ml以上者，局部注射尿激酶和持续引流3天，1周后CT复查，血肿完全消失或残余量不足10ml，予拔管。腰椎蛛网膜下腔持续引流后3～5天，血性脑脊液淡化及黄变，无再新出血，7天左右拔管。术后单侧瞳孔散大者均有不同程度回缩，3例双侧瞳孔散大者未见好转。无病人因注射尿激酶而导致脑内出血。共死亡8例，术后一周内死亡4例，其中2例术前脑疝形成，2例因术后第二天再出血死亡（3例病人于术后24h内CT复查发现二次出血，1例经再次手术恢复，另2例家属不同意手术而采用内科保守治疗，因中枢及多器官衰竭而死亡）。术后6个月后，死亡4例，其中1例死于中枢及呼吸循环衰竭，2例死于肺部感染，1例死于心肌梗塞。所有患者拔管后均进行康复治疗。以患者3月以上日常生活能力(ADL)分为5级，ADLI：完全恢复日常生活；ADL2：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；ADL3：家庭生活需人帮助，拄杖可行走；ADL4：卧床不起，但保持意识；ADL5：植物生存状态。ADL113例，ADL222例，ADL320例.ADL46例，ADL53例，死亡8例。
3结论
微创手术治疗高血压脑出血能迅速降低颅内压、改善脑脊液循环、解除血肿压迫、减轻脑血管痉挛，同时又具有手术操作简便，节约时间，费用较低、脑损伤轻微，患者术后意识恢复较快、手术时间短，可在局部麻醉下进行等特点，这些年来，由于微创手术治疗的进一步完善，疗效也得到了进一步的增强，已经将病死率控制在5%～35%之间，而且适用于体弱、高龄的病人。
我院对72例高血压脑出血患者均在发病6～8h后，在急诊床边行微创手术治疗，再出血率低（4.2%），病死率（11.1%）及病残率（36.1%）明显降低，大大提高了高血压脑出血病人的治愈率，明显改善了病人的预后，值得推广使用。
参考文献
[1]王会青，孟莉.微创穿刺术在脑出血合并脑疝抢救中的应用[J].临床荟萃，2008,23（5）：331.
[2]王一镗.现代临床急诊医学.北京：中国医药科技出版社，2002，1045-1051.
[3]葛峻岭，潘速跃等.脑出血的手术和超早期止血治疗[J].国际脑血管病杂志,2005，13（1）:23-25.