山西省儿童医院山西030013
【摘要】目的按疾病诊断分组（DRGs）是一种控制医疗评价、医院精细化管理、控制医疗费用（DRGs-PPS）的有效工具，也是一种“以患者为中心”的病例组合系统，数据来源为病案首页。作为主要负责病案首页信息检索、审核、录入的编码人员，应当如何扮演好“建桥者、质控者、翻译者”角色，确保手术操作、疾病诊断等病案首页数据质量，为顺利开展DRGs夯实基础。
【关键词】疾病诊断分组；编码员；医疗评价
DRGs是以病例组合为根本依据，结合病理原发疾病、伴随疾病、并发症、年龄、特征等，将费用消耗相似、临川过程相近病例分至同一个组（DRG）。在DRGs系统下卫生管理部门可客观评价不同医院医疗服务水平，并在提高医疗服务质量、提升医院管理水平、缩短住院时间、减缓医疗费用增速等问题上取得显著成绩[1]。为加强医院评价培训工作、日常监管，卫生部将全面推广DRGs系统。因此，正确、规范的信息资料对ICD编码员专业技能、素质要求更高，如何提高ICD编码准确性，扮演好ICD编码员角色，对其也是全新考验。
1ICD编码准确性影响因素
1.1疾病编码前充分准备，弄清ICD结构与内容：①编码人员分类时，一般需归类编码各类疾病，其工作越系统化、仔细，可对医院编目工作充分反映；因此，熟练掌握疾病英文诊断缩写，是一位优秀编码人员必备课程。②编码人员经常遇见首页上的疾病诊断，而临床医师对同一种疾病可能有≥2种不同命名，因此，编码人员因熟知同种疾病不同诊断名称，如胡桃夹综合征，又名肾静脉压迫综合征等[2]。③ICD分类以病因为主，其次解剖部位、兼顾其他混合轴心分类法。编码员进行编码过程中，可能因解剖部位、病因差异，编码差异化巨大，需对ICD分类特点熟练掌握。
1.2编码人员经验不足：最初编码人员由于经验匮乏，对于“宫颈癌根治术后、股骨骨折术后”等疾病诊断名称，无从下手；对此，编码人员需加强学习、积累经验，遇到这类情况，疾病分类编码遵循：一看二查三定原则，再行编码，提高编码准确度。
1.3编码员专业水平不足：DRGs系统编码工作具备较强的技术性、科学性，对于编码员准业技能要求较高；其涉及疾病分类方法与理论，编码过程中全面了解ICD分类方法、原则外，还要求编码员掌握足够的病学基础知识、疾病诊断名称、解剖学，同时要求管理者具备仔细认真的工作作风、严谨踏实的态度、高度责任心，方可做好疾病分类，为临床统计学分析、教学、预防科研等提供有效依据[3]。
2ICD编码角色如何扮演好
医院管理、医疗评价、DRGs-PPS制度等一系列病案信息质量，直接受到DRGs系统分组正确与否的影响；而ICD编码是否完整、正确，直接影响病例的准确入组，因此，临床保证ICD编码的完整与准确，编码员必须扮演好“建桥者、质控者、翻译者”角色。
2.1如何扮演“建桥者”角色：一般而言，短时间内无法达到病案首页填写质量控制理想状态，特别是对主要手术、诊断的选择，更需要临床医师、编码员相互沟通、反复交流。因此，ICD编码员需充分扮演好临床科室、病案信息科之间“桥梁构建者”角色，为医师讲解主要手术选择、疾病诊断、国际疾病分类基础要求与知识等提供支持，并积极了解医师书写习惯、请教临床知识，争取与其做好无缝沟通、衔接，确保DRGs系统顺利开展。
2.2如何扮演“质控者”角色：病案首页信息填写质量，是影响DRGs入组准确性的关键，因此，提高首页填写质量意义重大。而对于质控人员选择，笔者认为ICD编码人员最为合适，其一编码人员具备一定临床医学知识、国际疾病分类知识，且编码经验丰富，对于主要手术、诊断选择是否正确的判断极为擅长，同时，可发现“是否重返手术、非医嘱出院、漏填诊断”等病案内容与填写不符的问题；其二编码人员可仔细分析、阅读每份案例，因此，其是质控人员最佳选择[4]。
2.3如何扮演“翻译者”角色：ICD编码员负责准确无误的将医师书写操作名称、手术及诊断等“翻译”为国际或国内公用、机器可识别的ICD编码，因此其工作需做到快、全、准。①充分掌握国际疾病分类，其属于国际性分类系统，内容丰富、历史悠久；同时，国际疾病分类对编码员专业能力要求极高，是一项操作性强的学科；因此，编码员需在实际中提高专业能力，认真学习各章节分类知识。②提高病案阅读与编码质量，认真学习临床知识：编码员对手术名称、病案诊断编码过程中，需对病案仔细、认真阅读，其中描述患者就诊全过程，为利于对专业术语、名称、医师书写习惯的理解，编码员应加强学习相关基础知识，提高自身阅读能力，且有利于对疾病术式、结构、部位等内容的理解，对帮助准确、快速、有效的ICD编码至关重要。
参考文献
[1]邓添薪.DRGs环境下如何扮演好ICD编码员角色[J].中国科技信息,2017，12(2):54-55.
[2]周晓俊.DRGs系统下提高ICD-10编码的准确性[J].浙江临床医学,2012,14(7):895-896.
[3]张婷,林秀冰.浅谈DRGS评价及ICD编码在病历质量管理中的作用及应用[J].当代医药论丛,2013,11(7):339-340.
[4]吴植茆,吴良明,陈建平,等.基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J].中国病案,2018,19(3):4-6.