（1西安大兴医院药剂科陕西西安710000）（2重庆医科大学附属永川医院药学部重庆402160）
【摘要】目的：探讨临床药师通过参与腹部术后早期炎性肠梗阻的药物治疗，来观察临床治疗药物的疗效。方法：临床药师通过参与1例应用地塞米松联合生长抑素治疗术后早期炎性肠梗阻，通过查阅资料，对患者的给药方案提出建议，同时进行用药监护，评估患者病情。结果：通过临床药师与医生的给药方案的探讨与参与，患者病情最终好转，为以后临床相关疾病的治疗提供更多的参考。结论：临床药师时医疗团队必不可少的一员，应参与更多的临床诊疗活动，为临床医师用药提供有效的建议和意见。
【关键词】临床药师；术后早期炎性肠梗阻；地塞米松；生长抑素
【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）25-0382-03
术后早期炎性肠梗阻（EarlyPostoperativeInflammatorySmallBowelObstruction,EPISBO）系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，它不是单一的，是复合性的肠梗阻。普外科腹部手术后早期炎性肠梗阻是一种常见的术后并发症，常见原因可能有术中肠管损伤，或者自身炎症导致肠壁水肿、渗出等。对于术后早期炎性肠梗阻患者，如果不能及时采取有效的措施，就会很容易造成患者腹腔感染，进而引发其他并发症如短肠综合征，甚至危及患者生命，因此，对于术后早期炎性肠梗阻患者应及时有效的处理，保证患者的预后。现对1例应用地塞米松地塞米松磷酸钠注射液联合注射用生长抑素治疗腹部术后早期炎性肠梗阻患者的疗效进行分析评价，以便为临床提供有价值的参考。
1.病历资料
患者，男，45岁，入院前15小时，患者无明显诱因出现脐周疼痛，呈间断性胀痛，不伴肩背部放射痛，与饮食及体位变化无明显联系，伴呕吐，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物质。无发热、寒战、黄疸，无腹胀、腹泻等不适，疼痛持续约8小时，疼痛部位转移至右下腹，且疼痛程度加重，呈持续性胀痛，伴纳差，遂至我院就诊。门诊行血常规提示：WBC14.1×109/L、N%96.3%、CRP27.1mg/L；腹部彩超提示：右下腹条状低回声，考虑急性阑尾炎。
辅助检查：血常规（2017-12-07）WBC↑14.1×109/L、N%↑96.3%、CRP↑27.1mg/L。
急诊心酶：LDH↓299U/L；急诊肾功能：Cr↓55umol/L；急诊肝功：ALT↓15U/L；凝血象及胰腺酶均正常；腹部彩超（2017-12-07）提示：右下腹条状低回声，考虑急性阑尾炎；胸片：双肺间质性改变，尘肺？左侧第7肋陈旧性骨折征象。
查体：T36.4℃，P95次/分，R19次/分，BP136/94mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加心音，无心包摩擦音。
专科检查：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，右下腹压痛、反跳痛，肌紧张，余腹未见异常，肝脾肋下未扪及，Murphy征（-），未扪及腹部包块，肝肾区无叩痛。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。
既往体健，否认食物、药物过敏史。吸烟30年，每天40支；饮酒30年，每天200g。入院诊断为：急性化脓性阑尾炎；局限性腹膜炎。
2.治疗经过
该患者为中年男性，入院后“急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎”诊断明确，于急诊行“腹腔镜阑尾切除术”，该患者头孢美唑皮试（+），头孢替安皮试（+），选用氨曲南进行抗感染治疗，术后给予补液、止血、换药等处理，术后3天患者出现反复发热，更换抗感染药物为莫西沙星注射液。术后第7天接放射科腹部立卧位平片危急值报告：肠梗阻。立即查看患者，患者诉稍有腹胀，无恶心、呕吐，肛门未排气、排便；查体：腹部饱满，未见胃型、肠型、蠕动波，全腹软，全腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音稍活跃。立即予以禁食水、保留灌肠、补液处理，密切观察患者腹部症状、体征变化，必要时手术治疗。腹部彩超示：腹腔肠管扩张。于术后第11天CT室危急值报告：阑尾炎术后改变；空肠及回肠积液扩张伴气液平，考虑低位机械性不全性肠梗阻，右下腹肠管粘连？腹腔少量积液。遂给予肠外营养支持，地塞米松磷酸钠注射液10mgivgttqd和注射用生长抑素3mg泵入进行治疗。术后第16天，患者症状好转，自动出院，嘱其于院外继续治疗。在整个治疗过程中，临床药师密切关注患者症状、体征、病情变化，监测血常规、肝肾功能、凝血象等指标变化以及用药后是否出现不良反应等情况，重点关注患者出现术后早期炎性肠梗阻后的治疗效果情况。
3.关于术后早期炎性肠梗阻治疗方案的讨论
3.1原因分析
普外科腹部手术后早期炎性肠梗阻是一种常见的术后并发症，常见原因可能有术中肠管的损伤，或者自身炎症导致肠壁水肿、渗出等。（1）手术情况：2017年12月7日在全麻下行“腹腔镜下坏疽性阑尾切除术”，手术历时2小时，手术顺利，阑尾及残端从左侧腹戳孔拉出，检查系膜残端及残端处无活动性出血及腹腔内无活动性出血，与手术医生沟通，手术过程操作轻柔，未伤及肠管，因此，可排除手术操作的原因；（2）炎症因素：患者入院时查血常规（2017-12-07）WBC14.1×109/L、N%96.3%、CRP27.1mg/L；（2017-12-10）WBC12.5×109/L、Neu9.67×109/L、N%77.4%、CRP167.9mg/L，且患者在此期间反复发热，最高体温38.9℃，换用莫西沙星注射液进行抗感染治疗，之后感染控制良好，但是患者血象仍未恢复正常，（2017-12-14）复查血常规：WBC6.0×109/L、N%66.9%、CRP18.1mg/L,同时接放射科腹部立卧位平片危急值提示：肠梗阻。因此，不能排除炎症因素。
3.2用药方案讨论
EPISBO是临床常见的腹部手术后的并发症，炎性肠梗阻出现时，可能引起肠壁水肿以及充血症状，肠道组织的脆性也会显著上升，若处理不当，很可能会造成重度肠瘘甚至感染，使患者病情进一步加剧。因此，临床应尽早诊断，并采取相应的处理措施，有利于提高治愈率。EPII有典型的病史特点：①有腹部手术史；②手术的早期（手术后的1～2周内）发病；③明显的特征是手术后1～2天病人有少量排气、排便，术后开始进食，但进食后很快严重腹胀。治疗：①禁饮食、胃肠减压；②TPN支持治疗；③生长抑素抑制消化液分泌，肾上腺皮质激素减轻局部炎症，通常选用地塞米松5mg，bid/tid，疗程一周左右。
结合本例患者有“腹腔镜阑尾切除术”病史，术后病人排气排便后，给予流质饮食，术后第8天提示肠梗阻。查看患者，腹部饱满，稍有腹胀，术后第11天CT提示考虑低位机械性不全性肠梗阻，患者腹胀情况进一步加重，符合EPII的典型病史，因此考虑术后炎性肠梗阻可能，遂禁食、水，肠外营养支持治疗，同时给予地塞米松磷酸钠注射液5mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid减轻炎症，同时临床药师通过查阅相关资料，建议加用生长抑素抑制消化液的分泌，主管医师同意此方案，遂加用注射用生长抑素3mg+0.9%氯化钠注射液60ml泵入。
地塞米松属于肾上腺皮质激素类药物，通过抑制炎性细胞，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放来减轻炎症，生长抑素时人工合成的环状十四氨基酸肽，可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌。该患者在治疗6天后，腹胀缓解，肠鸣音恢复正常，肛门排气排便情况可，提示患者用药后情况好转。
综上，在EPISBO的治疗过程中，病因的分析与积极地处理肠梗阻情况同样重要。
3.3用药监护
监护患者用药后体征变化情况，腹胀情况是否缓解，排气排便情况，该患者对头孢美唑、头孢替安皮试阳性，应关注患者在使用氨曲南和莫西沙星时有无过敏反应的发生，还应监测患者的肝功能、凝血象等，输注莫西沙星后应观察患者有无失眠、情绪不稳定、精神系统紊乱等不良反应，同时应注意滴速不宜过快，输注时间控制在90分钟左右；同时监测患者应用地塞米松后可能出现的不良反应，如加重感染、血栓形成、精神症状等，定期检测患者凝血功能。
4.小结
在本例患者的术后并发症EPISBO的治疗过程中，临床药师作为治疗团队的重要一员，在患者发生炎性肠梗阻后可以密切监护患者状况，同时配合临床分析及在用药方面发挥了重要作用。临床药师充分自己掌握的药学专业知识，积极查阅相关治疗指南，协助医生分析病情，密切关注患者体温、炎性指标变化，进行抗感染、抗炎治疗效果评估。通过查阅相关文献并结合自己的分析，及时为医生提供合理化建议，保障患者药物治疗的安全、有效，促进临床药学工作在临床更好的开展。
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