中南大学湘雅医院湖南长沙410008
【摘要】目的：探讨颈椎手术后麻醉恢复室或者麻醉后监测治疗室（PACU）不同护理措施对患者预后的影响。方法：120例颈椎手术后入PACU的患者随机分为两组观察组与对照组，两组各60例。对照组实施常规护理，观察组实施集束化护理，比较两组的护理效果。结果：观察组的并发症发生率为11.67%，显著低于对照组的25.00%（P<0.05）；观察组的麻醉苏醒时间及住PACU时间较对照组显著缩短（P<0.05）。结论：颈椎手术后患者住PACU期间实施集束化护理能够缩短患者的苏醒时间，降低并发症发生率，确保患者平稳地渡过麻醉苏醒期。
【关键词】麻醉复苏室；颈椎手术；护理；并发症
AbstractObjective：ToevaluatethecaremeasuresofpatientswithcervicalspinesurgeryinthePACU.Methods：120patientsunderwentcervicalspinesurgeryandinthePACUwererandomlypidedintoobservationgroupandcontrolgroup，60casesineachgroup.Thecontrolgroupreceivedroutinecare，theobservationgroupreceivedclusternursing，thenursingeffectswerecompared.Results：Theincidenceofcomplicationsintheobservationgroupwas11.67%，significantlylowerthan25.00%ofthecontrolgroup（P<0.05）；TheanesthesiatimeandPACUtimeinobservationgroupwassignificantlyshorterthancontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：ImplementationofclusternursingaftercervicalspinesurgeryduringPACUcanshortenrecoverytimeofpatients，reducetheincidenceofcomplicationsandensureasmoothridepatientanesthesiarecoveryperiod.
KeywordsPACU；Cervicalspinesurgery；Nursing；Complication
颈椎手术是临床治疗颈脊髓损伤以及颈椎病的常用手段，由于颈部解剖结构复杂，手术难度较大，手术时间较长，术后麻醉复苏时间较长且危险性较高。加之患者多为中老年人群，多合并全身基础疾病，这在很大程度上增加了麻醉复苏期的并发症发生风险[1]。本研究对颈椎手术后住麻醉复苏室（PACU）的患者施行不同的护理方法以观察其效果，旨在为临床颈椎手术后麻醉复苏期护理提供参考，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月～2015年1月，我院行颈椎手术后入PACU患者120例，ASA分级Ⅰ-Ⅲ，麻醉方式均为静吸复合麻醉。患者或其家属均自愿且知情，研究获得医院伦理委员会的审批。患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，各60例。观察组中，男41例，女19例，年龄32-75岁，平均为（56.31±2.16）岁；入院诊断：颈椎退行性疾病38例，12例颈椎外伤，8例颈椎肿瘤，2例颈椎结核；手术方式：37例颈椎前路手术，21例颈椎后路手术，2例颈椎前后路同期手术。观察组中，男38例，女22例，年龄35-71岁，平均为（54.69±2.78）岁；入院诊断：颈椎退行性疾病37例，11例颈椎外伤，9例颈椎肿瘤，3例颈椎结核；手术方式：35例颈椎前路手术，20例颈椎后路手术，5例颈椎前后路同期手术。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组实施常规护理，包括病情监护、呼吸管理，观察组实施集束化护理，即在分析颈椎手术后入住PACU期间可能存在的问题，寻找相关证据支持及护理资料，拟定护理目标病制定护理计划，护理目标为缩短苏醒时间、PACU时间及并发症，护理内容包括常规护理、体位护理、拔管前护理、严格控制拔管时机及拔管指征、拔管后护理及心理护理。
1.2.1术前评估与干预
术前了解患者的既往病史，尤其是糖尿病、高血压颈椎椎管狭窄、呼吸系统疾病以及吸烟等可能增加颈椎术后并发症的危险因素，针对性地采取干预措施。对于合并糖尿病及高血压患者，术前完善健康教育与指导，使其正确认识糖尿病及高血压与颈椎手术安全性及有效性的关系，自觉定期接受血糖及血压监测，并积极遵医嘱服药干预控制。对于呼吸系统疾病或吸烟者，鼓励患者戒烟，予以雾化吸入和化痰处理。指导患者练习床上排便，以便术后尽快适应。
1.2.2术后常规护理
密切监测BP、HR、心电监护、血气分析、血糖等生命指征，常规连接呼吸机予以辅助呼吸，并密切观察患者的瞳孔、神志、呼吸等，根据患者的病情合理调整呼吸机参数。注意维持导尿管通畅，记录尿量，并观察记录引流液的颜色及引流量
1.2.3体位护理
患者进入PACU后，予以取去枕平卧位保持头部处于中立位，并严格限制其颈部活动，采用颈托固定颈部双侧，在颈部双侧各予以垫长条形沙袋，避免患者的头颈部位转动。仔细检查各类置管的位置，妥善固定导管，避免导管脱落、折叠等。
1.2.4拔管护理
严格掌握拔管时机和拔管指征，患者神志完全清醒、肌力恢复、呼吸道通畅、术区无活动性出血、恢复自主呼吸并且停止吸氧10min以后SpO2仍在90%以上时，方可拔管[2]。在拔管前准备好气管插管以及气管切开相应器械和物品，拔管前予以充分吸氧，使SpO2达到100%。进行充分的吸痰处理，吸痰过程中严格执行无菌操作，注意动作轻柔，切勿上下提插导管，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间应控制在15s/次以内，避免因吸痰过度导致低氧血症[3]。拔管后应密切监测患者的SpO2及生命体征变化，予以面罩或鼻导管吸氧，流量为4-6L/min，直至SpO2>96%。密切观察患者口腔出血、溃烂、喉痉挛等症状。指导患者正确咳嗽、咳痰，以促进呼吸道分泌物的排出，以免发生误吸。对于呼吸困难以及进行性加重的低氧血症患者，密切配合医师进行再次插管或者气管切开处理。拔管后留观30min以上，并应用Steward苏醒评分量表进行评分，对于评分≥4分者方可护送其返回病房[4]。
1.2.5切口护理
密切观察切口情况，了解切口局部是否有渗液、渗血等情况，引流管予以妥善固定，避免受压、折叠或扭曲。定时进行引流管挤压，以确保引流通畅，并密切观察引流液的量、颜色与性状，一旦发现异常立即报告医生进行针对性处理，以免导致患者躁动。一旦发现因引流不畅所致躁动，立即采用生理盐水进行低压冲洗，将细小骨碎屑以及血性液体冲出以后，更换负压引流装置。
1.2.6心理护理
患者麻醉清醒后往往因气管插管以及手术创伤等而出现咽喉部位不适症状，表现为声音低沉或者声嘶，可通过眼神或手势与患者沟通交流，鼓励和支持患者配合护理操作。由于颈椎手术患者术后麻醉复苏时间相比于其他术式更长，可在PACU内放舒缓的音乐，以降低躁动发生风险。待患者清醒后，通过语言解释、安慰和鼓励，消除患者紧张、恐惧、躁动不安等负性情绪以免发生躁动等。PACU护理期间保持室内安静，避免大声喧哗等刺激患者的听觉，确保患者以良好的情绪状态度过插管期以及手术危险期。
1.2.7躁动防护
进入PACU后，均予以床旁假设护栏，对于意识欠清晰或者伴有躁动着，完善安全防护措施，以免发生坠床。一旦确认为躁动，立即予以吸氧并排查躁动原因，予以对因处理。可遵医嘱予以镇痛处理、静脉注射小剂量丙泊酚等，以使患者恢复安静状态。
1.2.8苏醒延迟防护
术后≥30min呼唤不睁眼、对于疼痛刺激以及握手等无反应者，确诊为苏醒延迟。发生苏醒延迟的原因较为复杂，多认为与患者的年龄、体质、麻醉深度、术中低体温、术中低血压或者酸中毒等密切相关。故术中应严密控制麻醉深度，加强保温处理，积极预防和处理低血压以及酸中毒。术后进入PACU后密切监测血压、呼吸、脉搏及血气指标等变化，对于因呼吸性酸中毒所致苏醒延迟，立即报告医生并正确调整呼吸机参数，立即予以保暖及利尿等处理，以确保患者安全苏醒。对于因体质较大、年龄较大、术中出血较多所致苏醒延迟，予以保暖、利尿、酌情输血以及严密监护等多可安全苏醒。
1.2.9寒颤护理
寒颤属于机体自主体温调节，也是麻醉后由于中心体温降低所致生理反应。术后应密切监测体温变化，完善防寒保暖工作，各项输入液体均先进行预温处理，必要时可予以镇静、镇痛处理，以改善寒颤现象。
1.3观察指标
观察两组患者入PACU后苏醒的时间，PACU的停留时间以及PACU期间并发症发生情况，例如恶心呕吐、躁动、舌后坠、苏醒延迟、寒战等。
1.4统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组并发症发生情况
两组均未发生循环、呼吸系统的严重并发症，观察组的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2两组苏醒时间及住PACU时间比较
观察组的麻醉苏醒时间为（19.14±2.25）min，其中，最短12min，最长27min；对照组为（24.11±3.02）min，其中，最短15min，最长32min。观察组的麻醉苏醒时间显著短于对照组（t=10.222，P=0.000<0.05）。观察组住PACU时间为（89.85±10.23）min，其中最短60min，最长250min；对照组为（142.35±20.69）min，其中最短60min，最长320min。观察组住PACU时间较对照组显著缩短（t=17.619，P=0.000<0.05）。
3讨论
颈部解剖结构复杂，颈椎手术后容易引起气道水肿、狭窄、梗阻等，手术后麻醉恢复期存在较大的风险。因此，对于颈椎手术后住PACU患者，严密观察病情并实施精心的护理干预措施具有重要意义。
集束化护理是一种利用当前已经临床验证的有效护理措施，经优化后捆绑形成一个集束而开展的护理措施，实现了临床护理的计划性、目的性、针对性以及完整性。相关研究资料显示，在临床护理中引入集束化护理能够在很大程度上降低并发症或者不良事件发生风险。实施集束化护理，要求在严密监测患者的生命体征、呼吸状况、外周灌注、意识状态等的基础上，予以充分吸氧，严格掌握拔管指征，做好拔管时及拔管后护理干预。由于颈椎手术后患者可能出现植骨块移位、颈部转动、术区水肿等，从而引起高位脊髓受压，极易诱发中枢性呼吸抑制。部分患者术后可出现痰液分泌量增多、喉头水肿等，也可引起呼吸抑制[2]。故术后不宜过早拔管，而应根据麻醉方法、术式、是否属于困难插管以及生命体征变化等进行全面评估，以患者完全清醒、定向力及体温恢复、安静合作、恶心呕吐及疼痛等症状控制、血流动力学恢复正常以后，经Steward苏醒评分确保患者达到苏醒标准后，方可返回病房。全程配合个性化心理护理，能够最大限度地确保患者平稳地度过危险期[5]。针对寒颤、苏醒延迟及躁动等常见PACU并发症开展预防护理措施，能够更好地促进麻醉苏醒，提高苏醒质量，促进患者尽快康复。本研究中，观察组在实施集束化护理干预后，并发症率仅为11.67%，较对照组的25.00%明显降低，且麻醉苏醒时间、住PACU时间均较对照组明显缩短。
综上所述，在颈椎手术后住PACU患者中实施集束化护理措施，能够降低躁动、寒颤等并发症发生风险，促进麻醉复苏，确保患者顺利度过危险期，值得推广应用。
参考文献：
[1]黄淳茂，王朱，钱卫玲等.颈椎前后路同期手术患者麻醉复苏期的护理[J].中国乡村医药，2014，（21）：68-69.
[2]严金秀.颈椎手术后患者在麻醉复苏室的护理体会[J].实用临床医学，2013，14（9）：96-98，104.
[3]叶小芬，陈丽钗，戴斌等.颈椎后路手术后麻醉复苏期间呼吸异常1例的护理[J].护理与康复，2012，（9）：899-900.
[4]李红枚，伍细芳，袁文革等.颈椎手术患者全麻恢复期的护理[J].当代护士（学术版），2010，（11）：26-27.
[5]王红华.麻醉复苏室和全麻患者恢复期的护理[J].江苏医药，2013，39（23）：2944-2945.
作者简介：
尹飞燕，女，本科，护师，中南大学湘雅医院麻醉恢复室（PACU），湖南长沙410008，