季英君（哈尔滨市二四二医院150060）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0261-02
【摘要】目的讨论宫腔镜手术并发子宫穿孔的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论先仔细查找穿孔部位，决定处理方案。一旦发现完全性子宫穿孔，应立即停止手术。子宫底部穿孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素、止血剂及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果。子宫侧壁及峡部穿孔危险，因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。
【关键词】宫腔镜手术并发子宫穿孔治疗
1.发生率子宫穿孔是最常见的宫腔镜并发症，占总并发症的1／3，其发生率各地报道不一，国外报道为0.25％～25％不等，平均1.3％，其中2.25％合并肠道损伤。国内宫腔镜检查时发生率为0.03％，手术为0.4％。
2.发生因素主要发生在宫颈扩张与宫腔镜置入过程中。高危因素在患者方面主要有宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫屈度过大、宫腔过小、既往子宫创伤史等。
在术者及手术方面其发生与以下因素有关：①术者的经验：多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。随着培训、经验和技术的进步，子宫穿孔会越来越少。②解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等壁薄的部位，也是最难切的部位。③作用电极：环形电极切割的经宫颈子宫内膜切除术及滚球电极电凝的子宫内膜去除术易于穿孔，对经验较少的术者用滚球电凝处理容易穿孔的部位，亦非绝对安全，EA术早期曾有发生子宫小肠瘘的报道。④手术种类：经宫颈宫腔粘连分离术和经宫颈子宫中隔切除术较经宫颈子宫肌瘤切除术、TCRE、经宫颈子宫内膜息肉切除术易于穿孔。宫腔粘连是术时子宫穿孔的高危因素，应严密监护防范。
3.子宫穿孔的识别手术时子宫穿孔通过以下诸环节发现：①宫腔镜下宫腔塌陷，视线不清；B超可先于临床症状，看到子宫浆膜层回声中断，子宫周围有游离液体，甚至突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。②穿孔处与腹腔相通，官腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，成为“腹腔镜”。③腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，“透光试验”阳性，可见出血、血肿或穿孔的创面，同时腹腔内液体急速增多。④临床症状不容忽视，患者情况突然恶化，血压下降，心率加速。⑤自宫腔挟出肠管。⑥腹腔渐进性膨胀。
尽管有以上提示，仍有不典型的子宫穿孔未能及时发现、而于术后1～2天出现急剧腹痛，因此，术后24～48小时的腹痛应进行全面检查与评价。
4.子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间。有伤及邻近器官，并发TURP综合征，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和静脉空气栓塞等致命并发症的危险。其严重性与手术器械、穿孔来源以及是否及时发现、及时处理等有关。
(1)手术器械：扩宫器、电切镜、卵圆钳和刮匙等的穿孔一般不会伤及腹腔脏器和血管，如发生在手术开始阶段，手术将被迫停止；发生在手术进行中，通过B超或腹腔镜即可诊断，如穿孔部位出血，可在腹腔镜下缝合或热凝出血点，而不必开腹探查。
(2)穿孔来源：如穿孔来源于电切电极或激光光纤，可伤及子宫的邻近器官，如肠管、膀胱、大血管和输尿管等，应立即腹腔镜甚至开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状。
5.子宫穿孔的处理先仔细查找穿孔部位，决定处理方案。一旦发现完全性子宫穿孔，应立即停止手术。子宫底部穿孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素、止血剂及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果。子宫侧壁及峡部穿孔危险，因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。
术后24小时的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时开腹或腹腔镜下明确情况后电凝止血或缝合，应注意检查有无其他脏器损伤，并给予相应正确处理。
6.子宫穿孔的预防
(1)宫腔镜和(或)腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水疱，预示子宫穿孔即将发生。应注意B超、腹腔镜监护有助于预防，但不能完全防止子宫穿孔。
(2)注意操作问题：夏恩兰总结的经验是：①应在术前做好宫颈预处理，手术日前晚放置宫颈扩张棒或阴道放置米索前列醇200μg，使宫颈适度扩张及软化，降低扩张宫颈及置镜的阻力与难度。术时在B超引导下用相应直径的官腔镜在直视下看清宫腔方向后，再在B超的引导下逐号缓慢扩张，并经常用宫腔镜检查是否有假道形成，视野不清不能通电。②TCRE原则每个部位只切一刀，深达子宫内膜的功能层，基底层及其下方2～3mm的肌肉组织，避免不必要的补切。③EA通电时滚球必须滚动，避免原地停留。④TCRM如肌瘤较大，电切环容易伤及肌瘤对侧肌壁，引起穿孔。术前应予药物预处理，缩小肌瘤体积、薄化内膜；术时注意缩宫素的应用，避免“掏挖式”切割瘤体；一次手术不能切净者剩余部分待日后突入宫腔后再行Ⅱ期手术。⑤TCRS宫底部容易穿孔，腹腔镜监护有帮助。⑥TCRA因宫腔狭小，最容易穿孔，用外径小的(7mm)电切镜细心操作，可减少其发生。
7.子宫穿孔合并邻近脏器损伤
(1)肠管损伤：最为常见，占子宫穿孔的2.25％，子宫后壁和宫底的穿孔可能会伤及直肠或结肠。这种情况下，应考虑诊断性腹腔镜，尤其是扩张宫颈后见到流血的患者。电极或激光光纤导致的肠道损伤必须在腹腔镜下仔细评价，请相关科室会诊，必要时开腹探查，彻底冲洗腹腔，并放置引流管。立即发现和修补穿孔可以避免肠段切除和再吻合。肠壁全层损伤术后当日及4天内可表现为加重的腹痛、腹胀和发热。然而，肠壁部分损伤导致的延迟穿孔平均术后10天才出现临床表现。这与官腔镜术后患者自觉症状极少，主要是子宫痉挛和电切手术后的盆底区烧灼感有关。患者如果出现了上述症状应立即全面评价，包括全血细胞计数和CT以除外肠道损伤。
(2)膀胱、输尿管损伤：有尿液外溢时，诊断可以明确；若诊断不能明确时，必须行膀胱镜检查，直接看到破口或观察到靛胭脂流入阴道可以确认损伤的存在。因尿液无菌，小的破口可不必缝合，保留导尿管即可；大的破口应及时缝合，一般预后良好。必要时应咨询泌尿科医师意见。
输尿管损伤最常见于子宫内膜切除术和困难肌瘤的切除。发现腹腔内漏尿可以立即明确损伤；如果损伤可疑，应立即请泌尿外科医师会诊，可能需要腹腔镜，膀胱镜，放置输尿管支架或修补。延迟的漏尿表现为腹痛、腹胀、腹水和血肌酐升高。应注意相关的临床症状。
(3)大血管损伤：子宫穿孔伤及大血管，可致腹腔积血，有伤及骼内动脉导致猝死者，伤及宫旁血管，出血迅速，形成血肿，可使子宫向对侧移位。损伤一旦确定，立即腹腔镜或开腹修补，同时请血管外科会诊。
应注意：腹腔镜检查可发现和确定脏器损伤情况，但并非完全可靠，尚不足以评估子宫穿孔可能出现的后果，有时仍需开腹探查以检查脏器是否完整；处理相关损伤时应注意科室间协作。
8.子宫穿孔的远期预后经过宫腔镜手术的子宫有妊娠子宫破裂的危险，最常见于TCRS术后，其次为TCRA、TCRM。值得注意的是有的患者并无术时子宫穿孔史，而妊娠晚期亦发生了子宫破裂，因此孕期应加强监测。
参考文献
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