赵善隽（广州市番禺中心医院心内科广东广州511400）
【摘要】目的探讨急性心肌梗塞(AMI)后延迟经桡动脉冠状动脉腔内成形术及支架术治疗的远期疗效。方法102例AMI患者被分为经皮冠状动脉介入治疗组(PCI组)和非PCI组，各51例PCI组于发病后平均13d行PCI术。随访两组患者的心脏事件发生率。结果随访期间，与非PCI组相比，PCI组患者主要不良心血管事件发生率明显降低(80%比27.3%，P<0.05)，左室射血分数明显提高[(42±6.9)%比(57.4±3.5)%，P<0.05]。结论急性心肌梗塞后延迟冠状动脉介入治疗可减少患者的心脏事件发生，远期疗效显。
【关键词】心肌梗塞血管成形术经腔经皮冠状动脉
急性心肌梗塞是冠心病四种类型中最严重的一种，由于冠状动脉分支完全梗塞，引起心肌坏死。本病多发生于安静状态或夜间睡眠时，但是尽管其发作突然，但它在发作之前大多有些征兆，如原来没有心绞痛者，突然发作心绞痛，或者原来有心绞痛发作者，发作越加频繁，时间延长，服硝酸甘油效果不佳甚至无效，或者原来有高血压，心绞痛发作时血压反而下降，并出现晕厥等情况，此时均应警惕急性心肌梗塞的发生[1]。本研究对我院2009年2月～2012年2月来AMI并择期接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的病人102例进行分析，以观察该类病人的远期预后。
1临床资料与方法
1.1一般资料：102例AMI患者(根据临床典型胸痛症状、心电图ST段抬高并动态演变、血清酶学改变等确诊)中51例进行了急诊PCI，其中男42例、女9例，平均年龄58.7±9.2岁；含前壁和(或)广泛前壁AMI34例、下壁AMI17例.
1.2治疗方法：所有患者均在心肌梗塞后1个月内，平均13d行冠状动脉造影术检查，并在冠状动脉造影术检查前1～3d均服用阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg，每日1次，术前一天给予氯吡格雷450mg顿服，如患者同意介入治疗，则给予PCI治疗(在AMI后1个月)，否则行内科药物保守治疗。其中接受PCI治疗的患者在术后继续服用氯吡格雷75mg，每日1次，阿司匹林300mg/d，3月后改为100mg/d[2]。
1.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计量资料均以均数±标准差(χ±s)表示，采用组间t检验方法，计数资料以百分率表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2结果
两组患者随访期间临床事件的比较
随访期间择期PCI组MACE的发生率明显低于非PCI组(P<0.05)，提示择期PCI治疗可以改善长期预后，使不能接受急诊PCI治疗患者的疗效得到补救。见表1。
表1随访期间两组患者主要不良心脏事件的比较
3讨论
3.1临床表现：①先兆据统计15％～65％的病人有各种先兆症状，表现为发作性肌无力，以四肢最为明显，或诉乏力、体力下降、消化不良、呕吐等，或有稳定性心绞痛突然演变为恶性心绞痛，或临床表现为梗塞前心绞痛的病人均提示心肌梗塞随时可能发生。②疼痛最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛[3]。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；③胃肠症状部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于年龄大的患者。④全身症状发热、白细胞增高，血沉增快；胃肠道症状：多见于下壁梗死病人；心律失常：见于75％～95％病人，发生在起病的1～2周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32％～48％，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。⑤体征心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10％～20％病人在发病2～3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征[4]。
3.2PCI治疗：对于AMI患者行延迟性PCI术，其优点是再通成功率高。血流动力学稳定情况下进行PCI，术中并发症及死亡发生率均低；冠脉再通后无再灌注心律失常发生[1]。一些回顾性分析及小样本临床试验表明，AMI后IRA闭塞的患者心脏事件显著增加，而IRA血流通畅的患者预后显著改善[3，4]。心肌梗塞后延迟性经皮‘经腔血管成形术(PTCA)可能通过开通IRA，恢复前向血流而使患者受益。
临床实验已经证明[7]，不管病人是否接受介入治疗，强化冠心病二级预防是必不可少的。血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂和他汀类药物都已经证实可以降低心肌梗塞的死亡率。有些患者在梗塞的早期左心功能尚好，但在以后3～4年内逐渐发生心功能不全，可能与心肌冬眠和左室重塑有关。由于反复的心绞痛、再梗塞等心肌缺血，在基因的调控下，心肌细胞开始凋亡，以致最后导致左心衰。这种现象提醒我们，一定要早期治疗任何有意义的狭窄，同时要积极探索防治心肌细胞凋亡的方法。从本组病人随访中发现，非PCI组病人超声心动图显示LVEF逐渐下降，左心室逐渐扩大，因此应该早期进行血管重建以改善预后，预防心性事件的发生，而且恢复期的药物治疗不可忽视。
参考文献
[1]BellMR，BergerPB，BresnahanJF，etal.Initialandlong2termoutcomeof354patientsaftercoronaryballoonangioplastyoftotalcoronaryarteryocclusions[J].Circation，1992,85(3):1003-1011.
[2]BullerCEDzavikV，CarereRGetal.Primarystentingver2susballoonangioplastyinoccludedcoronaryarteries:thetotalocclusionstudyofCanada(TOSCA)[J].Circulation,1999,100(3):236-242.
[3]陈在嘉,高润霖.冠心病[M].北京:人民卫生出版社,2002:1039-1040.
[4]罗助荣，盖晓波.延迟性冠脉介入及静脉溶栓对急性心肌梗死预后的影响[J].心血管康复医学杂志,2004,13(5):440-442.