丁淑娥（盘锦辽河药业连锁有限公司124100）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）41-0008-03
【摘要】伴随当今医学科学的迅猛发展，静脉给药明显增多。解决多种静脉给药的安全已成为临床的急需。为此，本文提出解决这一问题的关键在于提高医护人员的技术水平，制定合理静脉给药流程，同时提出有条件的医院应早日建立静脉药物配置中心和保证多种静脉给药的安全措施。
【关键词】医护人员静脉给药安全
伴随当今医学科学的迅猛发展，临床新药层出不穹。病人的临床用药多为数种药物同时给药，特别是危重病人的给药，多为3-4种，有时甚至高达7种以上，尤其静脉给药明显增多。因此，如何控制多种静脉给药的配伍禁忌，正确执行医嘱，制定合理静脉给药流程，保证用药安全，此乃至关重要。
本文主要研究如何正确制定多种静脉输液执行流程和保证多种静脉输液的安全措施。论述如下：
一、制定多种静脉输液执行流程的部门
目前我国医院制定多种静脉输液执行流程的部门有两个：
1.静脉药物配置中心（PharmacyInnousAdmixtureServers,（简称PIVAS）[1]。
⑴PIVAS的产生由于目前医院在临床治疗中，特别是危重病人，大量应用静脉输液，已经成为临床治疗的主要手段。输液加药已极为普遍,据报道,这种现象在国外达45%～76%左右,国内有的医院已高达90%。其中不合理医嘱也很多，如：有的资料报导[2]，在425964份医嘱中，竟发现473份有不合理用药。20世纪60年代末世界各国医院开始研究、探索静脉药物配置方式的改革，使静脉药物集中、统一配置逐渐兴起,显示出其明显的优越性,静脉配置中心随之诞生。美国1963年建立第一个PIVAS。继而英、澳、加、新西兰等发达国家均已建立PIVAS。国内1999年建立第一个PIVAS（上海市静安区中心医院）。我国卫生部2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第28条指出：医疗机构根据临床需要逐步建立静脉药物配置中心，实行集中配制和供应。静脉药物配置中心的成立,彻底消除了传统静脉药物配置中存在的种种弊端,最大限度地保证了对人体用药的安全性,有利于推广合理用药。可见PIVAS的建立，是临床发展的必然。
⑵PIVAS的主要任务PIVAS是进行静脉用药集中的场所，首先由受过专门培训的药学人员和技术人员（包括护理人员）根据医嘱制定合理的执行流程。配置工作是在符合国际标准，依据药物特性设计的洁净间内，严格按照予先制定的执行流程进行配置。最大限度地实现合理使用药品,防止空气中微生物、微粒进入输液,减少药源性疾病的发生,提高输液质量等方面发挥了较大作用。[3、4]
⑶执行流程的制定此项工作需要医生、药师和护士相互配合来完成。其流程顺序如下：①医师将医嘱输入电脑→②护士核对并确认→③药师审核医嘱并制定执行流程，产生输注顺序→④护士核对冲配并分组编号→⑤包装→⑥工人送至各病区→⑦护士清点验收后执行。
现将制定执行流程中的部分环节注释如下：
①药师採用有关药物计算机管理软件[5、6、7]和静脉给药的有关资料[8、9]，审核医嘱并制定执行流程、指出输注顺序。在审核医嘱时，如有药物相互作用或者药物与疾病产生的药理性配伍禁忌应及时与医生商量更换药物；如有物理化学性质的配伍禁忌应採取不同输注时间等措施来解决。
②根据执行流程和输注顺序，由护士分组编号。在执行流程时，按编号顺序输注。在各组之间如连续输注，应注意输液管中的配伍禁忌。若产生微粒、混浊、沉淀、变色等禁忌时，应采取措施予以解决[10]。
临床多组输液比较常见，输液管中的药物配伍不容忽视。当用同一根输液管继续输注下一组液体时，管路中两组液体会有一定程度的混合，此时必须考虑两组液体中的药物是否存在配伍禁忌。如：①0.2%环丙沙星100ml后接复方丹参注射液250ml，两药在莫菲滴管内混合产生浑浊、沉淀。②头孢拉定3g加入5%葡萄糖氯化钠注射液250ml中，后接0.2%环丙沙星100ml，输入10ml左右时，输液管中出现白色浑浊。如上述两组输液同时使用同一输液管路，则要求在两组药液之间加用一组与两药无配伍禁忌的药物，也可输注葡萄糖溶液或生理盐水冲管，然后再输注下一种药液。这样就避免了两种药液直接接触后产生反应。此法可避免药液变色、浑浊、沉淀发生。
⑷PIVAS的不足与对策[11]对一些在水溶液中性质极不稳定的药物、急救药物，或临时用药，只能由病区护士配置。由于PIVAS不能满足急用。物流传送需要一定的时间，医嘱用药不能做到现用现送。有的医院将PIVAS的工作分为不同时间段进行配置，这样就可以满足临床需求。
在投资与效益方面PIVAS主要体现在提高服务水平、治疗水平和管理效益上，并由此给医院带来综合的社会效益和经济效益。但由于收费的限制，使PIVAS的投入成本较高，影响了此项工作的开展。因此，建立PIVAS需要卫生行政部门和医院领导的高瞻远瞩，以病人为中心，以医疗安全为核心，尽快推广PIVAS，赶上时代的步伐。
2.由病区护士站配置
静脉输液配置，我国目前大多数医院由病区护士站完成。优点是出现问题（如配伍禁忌、剂量、用药频率等）时，便于与医生联系，及时解决。特别是临时医嘱更便于及时处理。
但这种传统配置方法，随着当前临床输液用药的显著增多，已远远不能适应临床的需求。如药物相互作用、药物与疾病的慎用与禁忌等多种临床药学知识的飞速发展，虽然现代护士的药学理论提高很快，但也很难适应静脉输液配置理论的需要。特别是这一常规操作在我国还没有规范性管理,多数是护士每天在病区完成输液配置,是一种半开放状态操作,药液有可能受到二次污染和出现输液微粒,进入人体后,易引起热原反应、毛细血管栓塞、肉芽肿等严重后果[12]。因此在洁净条件下,进行输液配置已成为必要。这就是急需推广PIVAS的一个重要理由之一。
从当前看，即使是成立PIVAS的单位，由于病房临时医嘱和急诊室静脉输液配置的特点，护士站配置静脉输液，仍然是PIVAS的一个补充。所以提高护士临床药学知识，特别是静脉输液配置药物配伍禁忌的知识是迫不及待的。医院行政部门对护士学习问题，应努力创造条件，及时提高护士技术水平，保证给药安全。
上述两个部门配置的输液仍然存在差错，特别是护士站配置差错更多。除输液执行流程不规范之外，就是药师、护士等有关人员的技术水平低是主导因素，所以有关部门领导必须重视这类人员的培训，为他们的学习创造必要的条件。
二、保证多种静脉给药的安全措施
在多种静脉给药时，当排除药物与药物和药物与疾病的药理性禁忌之后，主要重点考虑如下安全措施。
1.溶媒种类的选择
临床医生的医嘱往往忽略药物与溶媒的相溶性和溶媒的用量，影响给药质量。如多烯磷酯酰胆碱应选葡萄糖注射液（GS）为溶媒，选0.9%氯化钠(NS)是错误的。多烯磷酯酰胆碱为澄清胶体溶液，不可与其他任何注射液混合注射。说明书中明确规定多烯磷酯酰胆碱严禁用电解质溶液稀释，且配制成静脉输液后，要尽早给患者使用，存放时间过久会使药物本身的颜色谈浅，甚至退色。依达拉奉注射液应选0.9%氯化钠注射液为溶媒，选葡萄糖注射液是错误的。依达拉奉注射液若与各种含糖成份的输液混合使用，可使药物浓度下降而达不到治疗的目的，因而选用0.9%氯化钠注射液为溶媒。
2.溶媒用量（浓度）的选择
由于药物的半衰期、自身稳定性和不良反应等因素，对某些药物的溶媒量，也有不同的要求。如：法舒地尔、依达拉奉由于药物半衰期短，因而需要控制溶媒用量。法舒地尔消除半衰期只有16min，要求在30min内滴完，溶媒用量NS≦100ml;依达拉奉要求在30min内滴完，溶媒用量NS≦250ml。
某些药物不良反应严重，溶媒用量不能太少。万古霉素就属于此类，要求溶媒用量至少在100ml以上，输注时间不少于1h，静脉滴注速度一般不超过5mg/ml。滴速过快，可导致血栓性静脉炎、红斑样或寻麻疹样变态反应的产。此类药物还包括阿米卡星、妥布霉素、依替米星要求溶媒用量不少于100ml，且输注时间不少于1h。
有些药物输注时有最高浓度的规定。如：阿奇霉素配成输液时，要求最终浓度为1.0-2.0mg/ml。有的医嘱为NS100ml+阿奇霉素0.25g,该医嘱阿奇霉素的浓度超过规定。应将NS用量改成250ml。氯化钾等注射液浓度过高，对血管产生强烈地刺激。故这类注射液不能静推，需严格稀释后静滴，氯化钾等注射液浓度为0.1-0.3%，滴注时还要严格掌握滴速。
3.输液给药频率的选择
此类不合理医嘱主要是出现在含抗生素的输液。青霉素类、典型头孢霉素类、非典型β-内酰胺类及克林霉素等抗生素药物,其治疗作用皆与血药浓度有关，这些抗生素的血药浓度皆随时间而变化。当血药浓度低于最低抑菌浓度（MIC）时，将失去疗效，因此必须按时间周期给药。有的医嘱对这类抗生素每日只给一次药，不仅无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长[13]。
4.注意药物有效滴注时间
为保证有效血药浓度，一些药物都明确地规定滴注时间。如：泰能（注射用亚胺培南西司他丁）须45min内滴完：酒石酸长春瑞滨须20min内滴完，等等。药师审方时，对特殊规定时间内要求滴注完的药物，应加以提示。
5.中药注射液的配伍的复杂性
中药历史悠久、标本兼治、不良反应相对较少因而广泛应用[14]。随着制剂水平的提高，新的中药注射液不断出现。但中药注射液成份复杂，其中很多成份尚未经过药理学、毒理学评价，且易受PH值影响。在输液流程中，一般尽量选用5%葡萄糖注射液为溶媒，而不採用NS等电解质溶媒，以免电解质影响溶解度，析出沉淀、变色等。另外，多採取单独输注。避免诸多不明成份的相互作用产生不良反应的出现。如：参附注射液、丹香冠心注射液均为中药注射液，与生理盐水配伍后2h时内溶液澄明，未见沉淀生成及变色。当Ph值略有变化，丹香冠心注射液混合液中微粒呈上升趋势；参附注射液混合液中微粒呈下降又上升趋势，故两种注射液不宜与0.9%氯化钠配伍，应选5%葡萄糖注射液为溶媒[15]。
6.缺乏资料报导的临床新药
在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍。在不了解其他药液对其影响时，必须将该药单独使用。并在使用过程中时刻注意观察。
三、结论
保证多种静脉输液安全的关键,是提高医护人员的技术水平，制定合理的执行流程。有条件的医院应早日建立PIVAS，提高医嘱执行流程的质量，降低差错，保证安全。医护人员必须加速学习，提高多种静脉给药的理论和积累更多的临床经验，以适应当前临床多种静脉给药的繁杂性和高技能要求，确保多种静脉给药的安全。
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