穆玉兰(黑龙江省依兰县中医院154800)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0332-02
【关键词】肠瘘外科护理
肠瘘是指肠与其他器官或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘有内瘘和外瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通者，称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胃结肠瘘、直肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同的空腔脏器而异。肠外瘘主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。
1一般护理
(1)体位：采取半卧位，利于呼吸和引流，并使炎症局限。
(2)纠正水、电解质和酸碱平衡失调：高位肠瘘的病人丢失消化道液较多，每日可达2000～3000ml或更多，需详细记录24小时的出入量，监测电解质，为医生静脉补液提供依据。对于低位肠瘘或低流量的肠瘘(如漏液＜300m1)的病人，可适当予以口服补液；为减少肠液的丢失，可使用抗胆碱能药物或生长抑素。
(3)腹腔双套管冲洗的护理：瘘口内放置持续负压吸引管和冲洗管，以充分稀释，引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，利于炎症水肿消退，肉芽组织生长，从而促进瘘口愈合。
1)引流管的选择与安放：根据瘘口情况选用合适的引流管。引流管的顶端应放置在肠壁内口附近，但不可放入肠腔内。冲洗管应放在引流管顶端附近，固定引流管并覆盖敷料。
2)调节负压大小：根据肠液黏稠度、流出量进行调整，一般负压以30.76mmHg(4kPa)或更低些为宜，但肠液黏稠、流出量大时，负压可略大些，最高达49.62mmHg(6.6kPa)。应避免负压过小致引流不充分或过大造成肠黏膜损伤、出血。
3)调解冲洗液的速度：冲洗液滴数为20～50滴/分。肠液稠厚、流出量多、刺激性强时，应加快冲洗速度。一般每日的冲洗液量为3000～5000m1。冲洗液为等渗盐水。冲洗液内可加庆大霉素进行腹腔内抗菌治疗。
4)观察记录冲洗液量及肠液量：肠液量的计算是24小时引出液总量减去已冲洗的等渗盐水。多发瘘需同时冲洗和引流时，冲液瓶和吸引瓶应做标记，以便分别观察和记录。
5)保持引流管通畅：及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗，或缓慢做顺时针方向旋转松动外套管，若无效，另行更换双套管。
(4)堵瘘的护理：肠瘘经过引流、冲洗后成为控制的瘘(肠液能按治疗的要求引流至体外)，此时可根据情况选用不同的堵瘘方法，包括内堵法和外堵法两种。
1)外堵法：适用于经过充分引流、冲洗，已形成完整、管径直的瘘管。用医用黏合胶、盲端橡胶管或塑料管、水压等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外溢、瘘口自行愈合的目的。瘘口外堵后，护理时应注意外堵物是否合适。肠液有元继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围有无红肿，以及体温、脉搏、呼吸的变化。若有肠液外渗，除调整外堵方法外，还需及时更换敷料，瘘口周围皮肤涂复方氧化锌软膏保护。
2)内堵法：适用于需手术才能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径大的瘘，用乳胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住，使肠液不再流至肠外。护理时应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适。若肠液外渗的量大，应注意堵片位置有无移动或堵片质地变软、弹性不够，不能与肠黏膜紧贴等情况，必要时更换堵片。听取病人的主诉并观察腹部体征，若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进等，可能为堵片位置不合适引起机械性肠梗阻，应予及时处理。
(5)瘘口周围皮肤的护理
1)及时清除溢出肠液：是防止肠液腐蚀皮肤的最有效方法。若引流管或漏口堵塞，必须设法放进引流或采用瘘口堵塞的方法，使瘘口肠液的溢出量减至最小程度。
2)敞露瘘口：敞露瘘口周围皮肤，不加盖敷料，有肠液漏出时则及时吸净，保持干燥、清洁；若局部皮肤发生糜烂，可用红外线灯照射使其干燥。
3)保护瘘口周围皮肤：应用具有吸着力强、收敛、耐消化液的腐蚀等特点的复方氧化锌油膏，保护瘘口周围皮肤。肠瘘管理困难、局部肠液渗出较多时，可与敞露疗法相结合：白天敞露，夜间休息时涂敷油膏，并加盖敷料包扎。
(6)营养支持：肠外瘘病人丢失大量肠液，又不能正常饮食，加之感染和消耗，将迅速发生营养不良，因此，需加强营养支持，早期应给予完全静脉内营养支持，使肠道得到充分的休息，有利于清除肠内的食物残渣及粪便。
(7)术前护理：除常规护理外，还要做以下几个方面的护理。
1)肠道准备：术前3～5天开始禁食，口服肠道不吸收抗生素，做好瘘口及旷置肠襻的灌洗(从肛门及瘘口两个进路)。
2)皮肤准备：去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围的油膏等污垢，使其保持干燥。
2心理护理
让病人了解目前的病情及肠瘘的治疗步骤，即早期尽量采用全静脉营养，使消化道处于休息状态，促进瘘口的愈合，经过2～3日仍未愈合者，可考虑手术；要消除病人的心理恐惧，树立良好的生活形象，增加战胜疾病的信心，做好瘘口的护理，减少异味，及时更换敷料、衣物及床单。经常鼓励病人任何微小的进步，以分散注意力和创造一种良好的环境氛围。
3术后护理
(1)严密观察病情：复杂的肠外瘘手术创伤大，术中失血、失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液，故应严密观察生命体征变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流情况，引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生。
(2)各种引流管护理：肠瘘术后常留置各种引流管，如肠排列管、肠造瘘管、腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应了解各种管道的作用，严格无菌操作，注意勿接错，妥善固定，防止其移位、脱出，保持各管道的通畅；观察并记录各引流液的颜色、性状和量。
(3)营养支持：继续应用TPN，肠功能恢复后进行肠内营养。因肠瘘病人病程长、营养状况差，一般术中放置空肠造瘘管进行术后营养支持，或用内镜经皮介入放置空肠造瘘管。
(4)术后并发症的预防和护理
1)腹腔感染：观察病人有无持续高热、腹胀、恶心、呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔内感染的征象，一旦发生腹腔感染，协助医生行腹腔引流、保持引流通畅、全身应用抗生素等。
2)腹腔内出血：原因主要包括3个方面。①消化液腐蚀瘘附近组织，导致血管破裂出血；②胃肠黏膜弥漫性糜烂出血；③应激性溃疡。应安慰病人，使之保持安静，局部应用血管收缩剂，预防胃肠道出血的有效措施是充分引流漏出肠液，有效控制感染。
3)肝、肾功能障碍：大量肠液丧失致水、电解质、酸碱平衡失调，循环血流量减少及腹腔内感染，是肠外瘘早期并发肝、肾功能障碍的主要原因。因此，应定期复查肝、肾功能及尿常规等，详细记录24小时出入量，合理输液，有效控制感染，减少毒素吸收，以期预防和早期发现肝、肾功能障碍。
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