陈明亮黄洪（通讯作者）储辉
（解放军第100医院微创骨科江苏苏州215100）
【摘要】目的探讨钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折的疗效。方法52例髌骨骨折2003年3月～2012年10月应用钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗52例髌骨骨折，其中粉碎性骨折15例，横行骨折18例，斜行骨折8例，纵行骨折11例，骨折均为闭合性骨折。结果本组术后随访3～18月均获得临床满意疗效，骨折愈合时间8～12周。根据胥少汀[1]等制定的疗效标准判定治疗结果于术后12周进行功能评定：中1例，良6例，优45例，优良率98.1%。结论应用钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折固定牢靠，疗效显著，相比克氏针钢丝张力带内固定治疗明显降低软组织激惹和复位丢失率，且膝关节可早期活动，预防关节僵硬，促进骨愈合，该治疗方法值得临床推荐应用。
【关键词】髌骨骨折钢丝张力带空心螺钉
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0017-02
髌骨骨折发生率占全身各部位骨折约1-2%，属于关节内骨折，关节面移位>2mm，需手术治疗，手术可以减少创伤性关节炎、延迟关节退变的发生，髌骨骨折治疗方法有多种，各有利弊，常见的如克氏针张力带，钢丝环扎，镍钛聚髌器等，本院自2003年3月～2012年10月，采用钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折52例，疗效满意，无功能影响，本文为探讨该手术方法的特点及疗效，进行回顾性分析与总结。
1资料与方法
1.1一般资料本组52例髌骨骨折均为闭合性骨折，直接暴力31例，间接暴力21列，其中男性30例，女性22例，年龄18～72岁，平均35岁，手术时间伤后1-7d。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉或静脉全麻下，患者仰卧位术区常规消毒、铺巾，下肢上止血带，取髌骨正中纵行切口或髌骨下极弧形切口，长度8～10cm，切开皮肤，皮下组织筋膜，暴露骨折断端，清理膝关节积血及血凝块，1000ml生理盐水冲洗关节腔，巾钳复位骨折断端重建关节面，如有碎骨片，可用1.2克氏针临时固定，查看关节面是否平整可经C臂机透视或经两侧缘裂口触诊确认，然后屈膝约20～30?用两枚导针(直径1.0mm)，垂直穿过骨折线经上极或下极穿出，平行间距视骨折情况而定，并且靠近关节面，C型臂透视侧位像见导针位置满意后，选长度合适2枚直径3.5～45mm的空心自攻加压螺钉沿导针方向拧入，C臂透视，空心钉长度位置满意后，拔出导针，去除复位钳，取直径lmm钢丝两根分别穿过空心钉后于尾部拧紧，髌骨为粉碎性骨折可在空心钉固定之前或之后行髌骨环扎术，增加骨折端稳定，被动伸屈膝关节，骨折固定牢靠后，冲洗切口及彻底止血，1-0号可吸收线修复损伤的股四头肌扩张部、髌前腱膜和关节囊等组织，逐层缝合切口，切口内可放置皮片或引流球引流。
1.3术后处理膝关节伸直位石膏托固定1-2周，术后应用抗生素，预防感染，2～3天去除引流球或皮片，术后第2天开始行踝关节伸屈活动及股四头肌等长收缩练习，去除石膏行膝关节屈伸功能锻炼，（可同时配合行CPM机锻炼）扶拐逐渐负重步行。术后4-6周复查X线片了解骨折愈合情况。
2结果
52例患者获3～18月(平均7个月)的随访。患者伤口愈合良好，术后7月复查X线片所有患者骨折线均模糊，无骨折迟延愈合及骨不连，根据胥少汀[1]定的疗效标准判定治疗结果，(1)膝关节功能：差，常痛，失去劳动能力，1分；中，经常轻度痛，2分；良，偶痛，能力稍差，3分；无痛，劳动功能正常，4分。(2)膝关节活动范围：差，<90?，1分；中，91?～120?，2分；良，121?～140?，3分；优，141?～150?，4分。(3)骨折复位以关节面为准：差，关节面错位>2mm，1分；中，节面错位1～2mm，裂隙>2mm，2分；良，节面错位<lmm或裂隙<2mm，3分；优，解剖复位，4分。根据以上3项得分相加，治疗效果分为：差，<5分；中，5～7分；良，7～10分；优，10～12分，本组患者：中1例，良6例，优45例，优良率98.1%。
钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折疗效分析表骨折类型
术前X线正位片术前X线侧位片术后X线侧位片术后X线正位片
3讨论
髌骨骨折属于关节内骨折，是膝关节重要的伸屈装置，手术的目的是使骨折关节面复位、伸屈装置功能的重建，通过坚强内固定和早期的功能锻炼，使骨折愈合关节恢复功能。手术内固定方法较多，究竟哪一种方法最好，应取决于髌骨骨折的生物力学原理，即将作用于骨折端的弯曲力、拉应力转化成骨折端压力，从而刺激骨折愈合使内固定更加稳定，克氏针张力带钢丝治疗，其对抗股四头肌收缩时产生的骨折间的分离移位力，促进骨折愈合，但针尾处理不当对软组织刺激，膝关节功能锻炼使钢丝松动、滑脱、退针等并发症[2]的出现，导致骨折移位、功能障碍。对于髌骨尖及髌骨全粉碎性骨折，可用镍钛聚髌器固定，无锐利突起，不会对皮肤产生刺激，对于粉碎性骨折的复位固定较牢靠。对于髌骨大块粉碎性骨折和横断骨折、纵行骨折、斜行骨折可选择空心螺钉孔张力带内固定，本组52例患者均采用该固定方式。
空心钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效可靠，固定强度高，有利于早期功能锻炼[3]，使用钢丝经过空心螺钉孔将钢丝穿越，这样能防止钢丝和螺钉的滑出与退钉，使其与髌骨成为一个整体，固定稳妥，消除了克氏针尾端刺激皮肤、退针、钢丝滑脱等并发症，空心加压螺钉植入方向可根据主要骨折线方向适当调整，也可用克氏针（1.0mm）固定第3或第4块碎骨但不能穿出髌股关节面，如髌骨为冠状面或矢状位压缩骨折则需要恢复髌骨厚度及宽度，可用克氏针临时固定恢复解剖位置，再用7号线荷包缝合或钢丝环扎固定，环扎先于空心钉固定，如髌骨两侧扩张部均有碎骨片，则先置入两枚空心钉复位较大骨块，每钉用两股钢丝穿越钉孔，一根于髌面环扎固定，一根半圆形环扎扩张部，或者直接用钢丝环扎，王一农等[4]实验表明髌骨骨折应用空心自攻加压螺钉张力带固定稳定可靠，能承受高负荷，且具有骨折端初始加压作用，性能优于克氏针内固定等其它形式，Crpenter等[5]通过生物力学研究指出，伸膝时，AO改良钢丝张力带技术固定后髌骨骨折的移位较单独螺钉或张力带克氏针固定明显。并具有良好的生物力学稳定性，有利于骨折愈合，根据上述研究，我们积极鼓励病人术后早期行膝关节功能锻炼防止功能不良。本组患者随访3～18月均获得临床愈合，骨折愈合时间9～12周，钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折符合生物力学原理，固定牢靠，疗效满意。
钢丝经空心螺钉孔张力带内固定治疗髌骨骨折的缺点：(1)手术过程繁琐，空心钉置入后需要C臂机透视查看骨折复位及螺钉长度情况，对医护人员存在放射源危险，(2)钢丝穿越空心钉后容易断裂引起固定不稳、复位丢失，(3)髌骨严重粉碎性骨折不适合应用，(4)价格贵增加患者住院费用。
参考文献
[1]胥少汀，于学钧，荆树清等．改良张力带内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7(4)：309—313．
[2]刘威，冯峰，朱明海，等，克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(03)：205-206．
[3]陈曙光，张旭鸣，AO空心钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(10)：844-845．
[4]王一农，温鹏，王以进等，空心加压螺钉治疗髌骨骨折的生物力学研究及临床应用[J].河北医药，2002，4(7)：541-543.
[5]CarpenterJE，KasmanRA，PatelN，eta1．Biomeehanicalevaluationofcurrentpatellafracturefixationtechniques．JOrthopTrauma，1997．11：351—356．