高良菊
(山西省壶关县人民医院妇产科047300)
【摘要】目的探讨瘢痕子宫妊娠阴道分娩的可行性。方法回顾性分析我院148例瘢痕子宫足月妊娠符合阴道试产条件孕妇的分娩结局，与同期单胎头位孕足月无剖宫产指征孕妇150例分娩结局对比。结果148例符合试产条件的孕妇阴道分娩118例，试产失败改行剖宫产30例，同期单胎头位孕足月无剖宫产指征孕妇150例阴道分娩128例，剖宫产22例，比较两组产程时间、分娩比例，差异有统计学意义(P＜0.01)，术中出血，新生儿窒息等母儿预后对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论瘢痕子宫足月妊娠符合试产条件者，在严密监护下试产是安全可行的，并非剖宫产的绝对指征，但产程时间大于单胎头位，阴道分娩比例低于对照组。
【关键词】瘢痕子宫阴道试产剖宫产
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0240-02
子宫瘢痕形成的常见原因有剖宫产，子宫肌瘤剔除术，子宫畸形矫治术，其中以剖宫产最为常见。近年来由于医疗技术如胎儿监护技术及社会各种因素影响，剖宫产率有逐年增高的趋势[1]，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫妊娠率也随之上升，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为孕妇及产科临床医生共同关心的问题。本文回顾性分析了148例符合阴道试产条件的瘢痕子宫足月妊娠试产结局，旨在探讨符合试产条件的瘢痕子宫的分娩结局。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月-2013年10月，我院共收治剖宫产术后再次足月妊娠孕妇共336例，年龄24-38岁，(中位年龄28岁)，孕周37-41周，(中位孕周38+2周)，前次妊娠距本次孕足月时间为11月-12年，其中＜2年者21例。
1.2方法336例瘢痕子宫足月妊娠入院后选择符合阴道试产条件孕妇148例，选择同期单胎头位孕足月无剖宫产指征孕妇150例为对照组，入院后完善各项化验及辅助检查，期待临产。比较(1)瘢痕子宫组符合试产条件的148例与对照组阴道分娩比例及产程时间及新生儿窒息率。(2)符合试产条件未能阴道分娩改行剖宫产孕妇与对照组试产失败剖宫产产后24小时出血量及新生儿窒息率。
1.3统计学处理计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1336例瘢痕子宫足月妊娠孕妇，严格选择符合阴道试产条件148例孕妇，于41周前临产者，做好急诊手术准备，在严密观察及监护下试产，于孕41周未正常临产者采用NST试验，期待临产，达42周仍未临产者，采用剖宫产术，阴道分娩112例，对照组单胎头位足月妊娠临产150例孕妇阴道分娩128例，剖宫产22例，两组产程时间比较见表1。瘢痕子宫符合试产条件试产失败行剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义。
表1两组孕妇阴道分娩例数及产程时间
从表1可以看出瘢痕子宫组和对照组在一程时间上有较大差异，瘢痕子宫组明显大于对照组，统计学处理P＜0.01，在第二产程由于瘢痕子宫组常规采用会引侧切术减少会阴阻力，缩短了第二产程，差异也有统计学意义，P＜0.05，瘢痕子宫符合试产条件试产失败行剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义。
2.2瘢痕子宫试产失败行剖宫产36例，剖宫产率为24%；对照组试产失败行剖宫产22例，剖宫产率14.7；术中出血量用容积法＋敷料称重法，比较两组产妇24小时出血量及新生儿窒息情况。
表2两组孕妇试产失败行剖宫产24小时出血及新生儿窒息情况
组别术中出血ML术后24总出血ML新生儿窒息例数
从表2可以看出瘢痕子宫组与对照组在术中及术后出血及新生儿窒息上无明显差别，经统计学处理，差异无统计学意义，P＞0.05。
3讨论
3.1严格选择符合试产的孕妇，疤痕子宫阴道试产条件[2]：(1)本次分娩时间距上次子宫疤痕形成时间＞2年；(2)本次分娩无新的剖宫产指征，且上次手术指征不存在。(3)前次术式为子宫下段横切口，且术后无发热及切口感染及异常子宫出血表现。(4)分娩前常规B超检查子宫下段切口处愈合良好，未出现肌层变薄及连续中断现象，胎儿估重＜3500g，胎儿双顶径＜9.5cm。(5)本次妊娠无严重内外科，产科并发症，且孕妇及家属均同意试产并理解出现异常情况随时紧急处理的可能性，并签订同意书，并有较好的监护条件，急诊剖宫产条件。在试产全程有专人观察，母婴监护，密切观察产程进展，孕妇按时小便，注意孕妇体征，出现异常情况如产程异常，胎心变异，及时终止试产改行剖宫产。
3.2瘢痕子宫试产失败的原因及对照组试产失败原因148例经严格选择符合试产的孕妇剖宫产率为24%，对照组为14.7%，差异有统计学意义，但瘢痕子宫组剖宫产率仍在我国较低水平，这与入组严格选择病例有关。瘢痕子宫阴道分娩主要严重并发症有[3]：(1)子宫破裂，原因是随着妊娠子宫的不断增大，尤其是在分娩过程中子宫节律性的收缩，子宫下段不断被拉伸，愈合不良的子宫瘢痕不能承受子宫内压力而破裂。(2)产后出血，子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，胎儿娩出后不能象正常子宫肌肉收缩导致产后出血。(3)前置胎盘，由于瘢痕出蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加，而前置胎盘的发生时瘢痕子宫行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。另外剖宫产术后损伤，感染，粘连，切口愈合不良等手术并发症亦较多。因担心出现以上严重并发症，故在试产过程中产程延长时，家属及孕妇要求剖宫产亦是原因之一。另外，由于严密的持续的电子胎心监护，胎心一过性的变异也是导致瘢痕子宫剖宫产的主要原因之一。对照组的剖宫产原因则主要是由于产程异常，胎儿宫内窘迫，胎头方位异常，孕妇惧怕疼痛及担心产程时间较长导致新生儿窒息影响智力等要求剖宫产。
3.3试产过程中正确处理产程在瘢痕子宫阴道试产过程中，除严密监测，认真观察产程以外，还需正确处理产程，在产程进入活跃期后，胎先露下降理想的情况下，及时人工破膜，观察羊水性状，二程宫口开全后胎头拨露时，及时行会阴侧切，减小胎头下降阻力，避免子宫下段肌过度拉伸，减少子宫破裂机会。
综上所述，瘢痕子宫在严格选择符合试产条件的情况下，在严密监护及观察，专人管理，做好急诊抢救及急诊剖宫产手术的准备下，阴道试产是安全可行的，但阴道分娩的比例要低于足月单胎头位孕妇，试产失败后改行剖宫产的并发症与对照组比较无差别，所以在产前严格评价孕妇有无试产条件，注重产程管理，瘢痕子宫并非阴道分娩的绝对禁忌症，应该给符合阴道试产条件的孕妇试产机会，以减低剖宫产率。
参考文献
[1]蒋小亚，陈晓云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志.2004,19(2)：54-55.
[2]张美玲，瘢痕子宫妊娠分娩方式探讨[J].中国初级卫生保健.2010.2(6):38-39.
[3]瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛.2009.13(5上).