范颖英黄贞（新乡医学院第一附属医院河南卫辉453100）
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0021-02
【摘要】目的总结心脏介入治疗后并发血管迷走神经反射的护理经验。方法回顾性分析我院480例心脏介入手术后并发血管迷走神经反射的发生原因及处理方法。结果480例患者18例发生血管迷走神经反射，发生率为3.2％，主要表现为不同程度的血压下降、心率减慢等，经采取急救措施后均恢复正常。结论积极预防诱发因素，加强术前、术中、术后特别是拔除鞘管的护理，是预防血管迷走神经反射的重要措施。
【关键词】心脏介入治疗血管迷走神经反射护理
近年来，心脏介入诊断与治疗在临床上普遍开展，已成为心脏疾病的重要诊断方法和主要治疗手段之一[1]。具有创伤小，恢复快、治疗效果好等优点，然而由于冠状动脉介入是一种创伤性检查和治疗方法，对心脏及冠状动脉有不同程度的影响。在进行心脏介入检查治疗过程中，并发症是不可避免的，其中血管迷走神经反射即是一种少见、风险较高的并发症之一，如果发现、处理不及时，可产生严重后果甚至危及患者生命。为了预防和减少血管迷走神经反射的发生，有效的护理是重要的方法之一。
1临床资料
1.1一般资料我院2009年6月至2010年8月共行心脏介入治疗580例，发生血管迷走神经反射18例，其中冠状动脉造影术7例，冠状动脉内支架植入术8例，射频消融术3例，男12例，女6例，年龄39-72岁，发生率为3.2%。
1.2临床表现血管迷走神经反射发生时，患者表现出心脑等重要脏器供血不足的症状，主要表现为胸闷、心悸、意识淡漠、面色苍白、四肢厥冷、头晕、恶心、呕吐、全身大汗、心率迅速减慢至30-40次/分，血压明显下降，甚至休克。
1.3迷走神经反射的时间1例发生于穿刺股动脉及插入鞘管时，13例发生于心脏介入术后拔出动脉鞘管20分钟内，4例发生于术后1小时内、沙袋压迫穿刺点的过程中。
2原因分析
血管迷走神经反射的发生可能是多种因素的综合作用，主要因素有：
2.1精神因素由于患者术前对疾病知识和介入诊疗技术缺乏了解，对介入手术室环境感到陌生，致使患者对手术有恐惧心理，存在焦虑情绪。患者精神过度紧张，导致睡眠差、心率快，从而加重心肌缺血缺氧，引起前列腺素或缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，从而引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射[2]。
2.2拔管综合症介入治疗后动脉鞘管拔除，局部按压，导致血管牵张反射，是引起血管迷走神经反射的原因[3]。反射性引起心动过缓，心输出量下降，外周血管阻力降低，动脉血压下降。
2.3血容量改变患者手术前禁食、禁水时间过长、术中出血使血容量不足，术后沙袋压迫不当造成失血，均可使血容量相对不足。拔管瞬间心率减慢，有效循环血量进一步减少，可引发血管迷走神经反射的发生。
2.4尿潴留一方面由于造影剂具有高渗性利尿作用，术中使用可使尿量增加，术后要求病人饮水以利于造影剂的排出。另一方面术后患者需卧床12-24小时，并限制术侧肢体活动，有些患者不适应床上排尿而造成尿潴留，导致膀胱过度充盈，刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。
3护理
3.1术前护理
3.1.1一般护理手术前晚要保持病室安静，尽量避免各种不良刺激，保证患者良好的睡眠。禁食时间不可过长，以3-4小时为宜，特别是老年患者或糖尿病患者。术前常规指导患者进行床上大小便训练，以预防患者术后不习惯床上排便而出现尿潴留，诱发血管迷走神经反射。
3.1.2心理护理由于患者对介入治疗相关知识了解不够，导致患者对手术存在焦虑、恐惧心理，责任护士应向患者讲解手术的目的、操作过程及注意事项，从手术的必要性、疗效性等方面进行宣教，帮助患者了解疾病知识、药物知识、饮食与活动、手术过程、术后指导等，使患者身心两方面具有良好的应对能力，给予精神上的鼓励，增强患者信心。
3.2术中护理
介入手术室护士应热情地接待患者，并向其介绍环境和设施，使之尽快适应，减少紧张感和恐惧感。股动脉穿刺过程中及成功后要注意询问患者情况，观察患者有无面色苍白、出冷汗等，同时密切监测患者生命体征情况，及时发现血管迷走神经反射。
3.3拔除动脉鞘管的护理
由于介入治疗后动脉鞘管拔除，局部按压过度所诱发的疼痛，导致血管牵张反射，是引起血管迷走神经反射的原因[4]。拔管前应该做好解释工作，使患者了解拔管压迫的时间、方式以及拔管过程中可能出现的不适，使患者对拔管有一定的心理准备，消除其顾虑。拔管前协助患者排空膀胱，做好拔管前准备，建立静脉通路，连接心电监护，备好抢救药品（多巴胺、阿托品等)及拔管用物，配合医生拔管。对疼痛敏感的患者，可于拔管周围注射2%利多卡因，拔管时动作要轻柔，不时与患者交谈，分散其注意力。拔出鞘管后，以左手食指、中指压迫皮肤穿刺点15-20分钟，以彻底止血，并用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时，右下肢制动24小时防止出血。在拔管、压迫止血过程中及拔管后3小时内护士应严密观察患者面色、心率、血压以及术侧足背动脉搏动情况，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现上述症状或发现心率减慢、血压下降、出冷汗等情况，立即报告医生、做好抢救准备。
3.4术后护理
3.4.1病情观察所有术后患者入住冠心病监护病房（coronarycareunit，CCU),给予氧气吸入，心电监护。严密监测生命体征变化，密切观察病人的面色、表情，有无恶心、呕吐、出冷汗等症状，观察足背动脉搏动及肢体温度，如患者突然出现面色苍白、呕吐、大汗、心率进行性减慢、血压下降等情况时应立即通知医生，迅速采取积极措施，有效预防血管迷走神经反射的发生，同时观察穿刺部位有无渗血、疼痛等。
3.4.2卧位护理由于术后穿刺部位需用沙袋压迫6小时，术侧肢体制动，患者会出现腹胀、腰酸等不适，护士可协助患者按摩腰背部，也可以在背部垫一软枕，使患者感到舒适。
3.4.3饮食护理术后1小时应鼓励患者进食流质及饮水，一般最初6-8小时内饮水1000-2000ml，即可防止发生低血糖和液体量不足，又可以促进造影剂的排泄[5]。如无胃肠道不适，可指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，可预防血容量不足、低血压、低血糖反应而诱发血管迷走神经反射。
3.4.4预防尿潴留在临床观察中发现，膀胱过度充盈患者易导致血管迷走神经反射的发生。护士应创造合适环境，督促患者床上小便，同时要密切注意患者是否已排尿，膀胱有无充盈，若发生排尿困难的患者，可采用流水冲洗会阴部、听流水声等方法以利于排尿，若无效，应尽早导尿。
4结果
18例患者在发生血管迷走神经反射时，均在护士密切观察下，通过心电监护、血压监测并结合症状及时诊断，立即采取将患者去枕平卧位或头低足高位，吸氧，迅速补充血容量，心率明显减慢者给予阿托品1-2mg静脉推注；血压明显降低者给予多巴胺5-10mg静脉推注，必要时给予多巴胺静脉维持，直至血压稳定。严密监测生命体征。18例患者经抢救后10-50分钟内心率血压恢复正常，无并发症发生。
5讨论
血管迷走神经反射虽然是心脏介入诊疗中较少见的并发症，一旦发生，进展迅速，后果极其严重，甚至将威胁患者生命，其防治的关键在于加强健康教育，使患者对整个手术过程有所了解，提高其主动配合的能力，减轻和消除患者紧张焦虑情绪，术中及术后拔管时加强病情观察及护理，及时发现并处理并发症。术后注意休息，加强营养支持，根据情况缩短卧床时间，减少尿潴留的发生，预防和减少血管迷走神经反射的发生，提高手术成功率。
参考文献
[1]王素英.心脏介入治疗术后所致迷走神经反射的护理[J].护理研究，2003,17（6）：699-700.
[2]韩启德，文充镒.血管生物学.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.114.
[3]杨省利.冠状动脉内支架植入术后的护理[J].中华护理杂志，2000,35（2）：82-84.
[4]赵瑛，许芳蕾.急性心肌梗死经皮冠状动脉成形术后的护理[J].中华护理杂志，1999,34（6）：68-69.
[5]刘鹏，贾立新，张艳，等.心血管介入治疗致低血压的护理干预[J].护士进修杂志，2003,18（11）：992.