朱启红张小云杨新亮（徐州医学院附属第三医院江苏徐州221003）
【摘要】目的探讨上颌前牙单牙种植修复中牙龈美学的美学效果。方法29例上颌前牙单牙种植采用引导骨再生术，准确的种植三维位点，正确的软组织切口,软组织引导,乳头重建技术,临时冠诱导软组织成型,个性化全瓷基台全瓷冠修复或义龈修复等进行美学修复。采用完美美学效果，患者满意度VAS进行美学效果评价。结果29例上颌前牙单牙种植修复，12月后种植体的成功率为100%；完美美学效果9例，美学效果较满意20例，美学效果很差0例；患者满意度VAS最低6分，最高10分，平均值8.56分。结论根据自身条件，采用引导骨再生术，准确的种植三维位点，正确的软组织切口,软组织引导,乳头重建技术,临时冠诱导软组织成型,个性化全瓷基台全瓷冠修复或义龈修复等进行美学修复能满足患者牙龈的美学要求。
【关键词】牙种植牙龈美学效果
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0049-02
Gingivalaestheticsofthemaxillaryanteriortoothimplantprosthesis
Zhuqihong,Zhangxiaoyun,Yangxinliang,
(The3thAffiliatedhospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221003)
【Abstract】Objective:Theaimofthisstudywastoinvestigatethegingivalaestheticeffectofthemaxillaryanteriorsingletoothimplantprosthesis.Methods:29maxillaryanteriorsingletoothimplantprostheseswereaestheticallyrepairedwithguidedboneregenerationtechnique,accuratethree-dimensionallociofplanting,thecorrectparenchymaincision,soft-tissue-guiding,nipplereconstructiontechnology,temporarycrownsinducedsofttissueforming,personalizedall-ceramiccrownrepairwithall-ceramicbasestationsorgumrepair.TheaestheticeffectwasevaluatedwithperfectaestheticeffectandPatientsatisfactionVAS.Results:Thesuccessratewas100%after12monthsofthese29casesofmaxillaryanteriorsingletoothimplantprostheses,amongwhich9caseswereofperfectaestheticeffect,20casesweresatisfiedwithaestheticeffectand0casewasverypooraestheticeffect.EvaluatedwithPatientsatisfactionVAS,theresultwasminimum6points,maximum10pointsandtheaverageof8.56points.Conclusion:Accordingtotheirownconditions,comprehensiveapplicationwithguidedboneregenerationtechnique,accuratethree-dimensionallociofplanting,thecorrectparenchymaincision,soft-tissue-guiding,nipplereconstructiontechnology,temporarycrownsinducedsofttissueforming,personalizedall-ceramiccrownrepairwithall-ceramicbasestationsorgumrepairtodoaestheticrepaircouldsatisfytherequirementofthepatient'sgingivalaesthetics.
【Keywords】DentalimplantsGingivaAestheticeffect
评价口腔种植是否成功要从三个方面考虑：长期稳定性、理想的功能和美学效果。而随着种植修复技术成熟和广泛应用，种植义齿美观方面的要求变得尤为重要[1]，包括种植义齿牙冠形态及种植体周软组织形态美观。因而，对于种植体周软组织的美学处理是近年来口腔种植领域研究的热点及难点[2-4]，尤其是美学区种植体间或种植体与天然龈乳头的处理。我们对本院2010年06月-2012年06月间诊治的29例上颌前牙单牙种植修复进行牙龈美学效果分析，现报告如下：
1材料和方法
1.1一般资料
本院2010年06月-2012年06月间诊治的29例上颌前牙单牙种植修复的患者，年龄22—62岁，平均36岁，男性16例，女性13例。其中29例上颌前牙区种植骨量不足者有21例，缺损区植入Bio-Oss人工骨粉及可吸收生物膜后共植入种植体29颗，于术后4-6个月完成人工牙冠修复。
1.2种植手术
采用德国Bego种植系统，Bio-Oss人工骨粉(Gestish，瑞士)，海奥胶原膜（烟台正海生物技术有限公司）,游标卡尺，专业数码相机(Canon，日本)。
治疗程序：常规术前准备、手续完备，在严格消毒条件下，常规碧兰局部麻醉后在需种植部位,于牙槽嵴顶偏腭侧行H形切口，常规翻起黏骨膜瓣，暴露唇腭侧牙槽骨。切口遵循的原则为：（1）当龈乳头为Jemt分类Ⅱ级以上时，尽量保存龈乳头的形态；（2）切口范围以能避免种植体植入时将软组织带人种植窝内为限；（3）有利于重建萎缩的龈乳头；（4）便于软、硬组织移植正确选择切口是保存和重塑良好的种植体周围软组织形态的基础。种植系列钻逐级扩大种植窝至终末直径，植入种植体,使种植体肩台位于邻牙釉牙骨质界根方1-2mm；近远中位置距邻牙牙根大于1.5-2mm，尽量在缺牙区正中点；唇腭向位置位于切牙切缘连线的腭侧1.0mm，尽量偏向腭侧，种植体的唇侧骨板厚度大于1-2mm，对于种植体唇侧颈部裂开形骨缺损或种植体根部骨穿通者，邻牙接触点到牙槽骨的距离大于5mm时行引导骨再生术，注意植骨范围要大于缺损2mm，生物膜要盖过植骨区2mm。对于行引导骨再生术患者，应充分减张缝合，延期修复。
4-6月后行潜入式种植的Ⅱ期手术，在安放愈合基台的同时行龈乳头重建。手术时依靠在牙槽嵴顶偏腭侧的水平切口，形成一个蒂在唇侧的“L”形全厚黏骨膜瓣。安放个性化全瓷基台后，将黏骨膜瓣向近中旋转进人种植体和邻牙间[5-8]。
1.3种植修复
在种植义齿烤瓷冠制作前2周，在基台上给患者制作暂时树脂冠，二周后行成品基台全瓷冠修复。在有些情况下，以上方法都无法实现龈乳头的种植美学效果时，利用义龈修复。种植体植入后1周、1月、3月、6月、12月复诊，以后每年复诊一次。
1.4成功标准
判断种植义齿成功的标准参照改良Albrektsson标准[9]。
1.5效果评价
红色一白色复合美学指数(PES-WES)：2005年，Fnrhauser等[10]提出了红色美学指数(pinkestheticscore，PES)的概念，包含了7个参数：(1)近中龈乳头；(2)远中龈乳头；(3)龈缘曲线；(4)龈缘最高点位置；(5)牙槽骨缺损；(6)软组织颜色；(7)软组织质地。每个参数都采用0、l、2分的3级评分制。2009年，Belser等[11]对红色美学指数进行了补充调整，提出了红色一白色复合美学指数(PES-WES)。白色美学指数以下面5点作为评价的指标：(1)冠的外形；(2)冠的体积；(3)冠的色泽(色彩／明暗度)(4)冠的表面特性；(5)冠的半透明度。与对照牙比较，有明显差异，0分；轻微差异，1分；没有差异，2分。
患者满意度应用视觉测量尺(visualanalogscale.VASl[12])嘱患者对总体美学效果进行整体评价，该测量尺共10cm。1cm代表1分，最左端为0分，表示很不满意；最右端为10分，表示很满意。
完美美学效果[13]表示为PES≥12且WES≥9；美学效果较满意的表示是PES为8～11，WES为6～8；美学效果很差的种植义齿表示为PES<8或WES<6。对种植义齿用专业数码相机拍照。要求拍照时镜头与义齿中1／3平行，邻牙及对照牙清晰。
2结果
29例种植体，修复12月后种植体的成功率为100%；完美美学效果9例，美学效果较满意20例，美学效果很差0例；患者满意度VAS最低6分，最高10分，平均值8.56分。
3讨论
临床医生对种植义齿的牙龈美学处理可以用美学三角原则作为指导[14]。硬组织构成美学三角的最底层，其上方是软组织，三角形顶端为修复体，硬组织处理对改善牙龈美学效果起重要作用，软组织处理次之，修复体设计与牙龈美观的关系不及前两者。种植义齿修复前，临床医生应对患者缺牙区的情况作详细评估，根据患者具体情况选择合适的美学处理方法。一是硬组织处理，对骨质缺损严重的病例，一般作相应的骨组织处理后，美学骨移植这一术语由Jovanovic[15]提出，即为满足美观目的在各个方向上进行植骨。我们多用引导骨再生术。但是，现今更提倡保存硬组织的理念，即拔牙位点保存技术，以支持软组织。种植手术过程中，对种植体在冠根向、近远中向以及颊舌向三维空间上位置的准确定位，非常有助于获得良好的种植义齿牙龈美观效果。二是软组织处理。正确选择切口是保存和重塑良好的种植体周围软组织形态的基础。龈乳头重建技术巧妙地解决了因安放愈合基台所造成的创口关闭困难，并在种植体-牙间形成了和天然牙龈乳头相似的乳头样结构[5-8]。三是修复上部结构。个性化基台或暂时冠颊舌向的突度能促进正确的游离龈缘形态形成，对近远中牙龈乳头的适度侧向挤压也有利于获得自然的牙龈乳头形态。树脂冠还能扩展龈缘袖口克服因愈合基台所形成的龈缘袖口与天然牙颈部不一致而导致烤瓷冠修复后龈缘处可能出现透金属色或微露基桩的缺点，可提高种植义齿的美观效果。牙龈萎缩或牙龈较薄会暴露金属基桩或透出基桩颜色，采用全瓷冠，可使牙龈色泽更为自然美观。当种植体植入角度有偏差时，可利用角度基台来纠正上部结构方向。如果软硬组织处理都较困难，制作牙冠时可利用粉红色的龈瓷材料来修复和改善所丧失的牙龈软组织形态和颜色即义龈修复。
种植体周围软组织的每一次切开和剥离，都会造成软组织本身的创伤和对基骨血运的影响，所以要求在术前要有周密、审慎的计划和预测。随着临床视点从骨结合向软组织的美学效果的转移和临床经验的增加，种植外科的软组织处理能力会有更大的提高，美学效果也会更加令人满意。
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