李梦思钱涛王春雨李素娟保定市满城县医院(河北满城072150)
【摘要】目的探讨治疗环状混合痔费用低、疗效好的治疗方法。方法采用回顾性分析方法将我院2008年至2012年我院154例环状混合痔患者作为治疗组,1998-2007住院60例环状痔采用传统外剥内扎术患者为对照组。结果两组治愈率、有效率相同，但治疗组手术时间短，术中出血少，住院时间短，住院费用低，术后疼痛、创面水肿、尿潴留发生率低。术后肛门渗液、狭窄、便失禁有显著差异，愈合时间有所延长。结论局麻下痔动脉阻断肛垫悬吊联合肛肠治疗仪电切治疗环状痔疗效好，手术简单，费用低，并发症少。
【关键词】环状混合痔痔动脉并发症
［中图分类号］R657.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)7-01-03
环状混合痔治疗难度大，是目前国际上公认的三大肛病难题之［１］，外剥内扎术是目前混合痔经典手术方式之一，其疗效确切，操作简单，是众多肛肠医生常用手术方式［2］，但手术中为防止并发症切除不彻底易出现残留痔核水肿疼痛，易复发，彻底切除易导致肛门狭窄、不同程度肛门失禁，而使手术效果不满意，环状混合痔外剥内扎手术时间长，出血多，操作困难，并发症多，长期困扰广大临床外科医生。由于外剥内扎术手术方式的缺陷，尽管经过广大临床医生反复改进，仍不尽人意。现在PPH手术方式被广泛应用，此手术方式优点：术后疼痛轻，手术时间短，术后恢复快，住院时间短，肛门外观平整，但价格昂贵，难以在基层推广，此术式近期疗效肯定，远期疗效有待观察论证［3］。环状混合痔单纯行PPH术有相当部分患者有外痔内缩不全，再次痔核脱出，肛缘水肿、外痔血栓也是患者不满意之处［4］，由于局麻不能完成手术，而且需要一次性吻合器，因此费用很高。本研究旨在观察评价局麻下痔上动脉阻断肛垫固定肛肠治疗仪电切治疗环状混合痔的有效性及经济学指标。
1资料与方法
1.1一般资料：本组病例214例，均为III度、Ⅳ度环状混合痔，诊断标准参照《盆底与肛门病学》［5］。其中99例男性，女性115例，年龄16-75岁，平均50岁，病程半年—30年，平均6年，治疗组154例采用局麻下痔动脉阻断肛垫悬吊联合肛肠治疗仪电切治疗，对照组各60例在硬膜外麻醉或骶麻下采用传统外剥内扎术，术前放置导尿管，两组年龄、病程、术前准备、术后处理、临床分度等无显著差异（P＞0.05）。
1.2使用仪器国产大力神第一代简易肛肠治疗仪，配有电钳两把、电镊、电刀、输出系统、脚踏板开关。
2方法
1.2.1术前准备：查血尿常规、凝血四项，肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛选、心电图、胸腹透视。术前一天晚上进流食，术前排便一次，对照组术前放置导尿管。
1.2.2手术方法、患者取左侧卧位，碘伏消毒后，采用一针局麻技术［6］并加以改进，2%利多卡因5-10ml，布比卡因5ml加0.9%氯化钠10-20ml稀释后，用20ml一次性注射器吸麻药后，助手向上扒开而术者向下牵开臀部显露肛门，5号半针头在肛门后方会阴皮下注射一皮球（此处不要刺入过深，否则术后易发生尿潴留），然后在臀部下方皮下边推药边进针，到达肛管后正中推药5ml，原路向回退针至臀部侧面中间时转变针头方向斜向下刺入一边推药一边向下肌层刺入注射2ml进行区域神经阻滞麻醉，再原路退回至肛门后会阴部注射起点，不要拔出针头，只取下注射器，吸满麻药在臀部上方边推药边进针，到达肛管后正中汇合用麻药5ml，原路向回退针至臀部侧面中间时同样转变针头方向斜向深面刺入边推药边向深层刺入肌层进行区域神经阻滞麻醉，大约此处也注射麻药2ml，这样肛门完全松弛。碘伏消毒肛管两遍，扩肛1-2分钟，肛门完全松弛后痔核充分暴露，确定需要切除的痔核，仔细分辨清楚各痔核间界限，用组织钳把痔核提出肛门外，设计要切除痔核个数，一般3-5个，把痔核提出肛门外在其基底部上端用小圆针4-0可吸收线贯穿粘膜肌层缝扎一针，然后再用4号非吸收丝线在可吸收线上方0.3-05cm贯穿8字粘膜肌层缝合一针，电钳钳夹内痔基底部踩脚踏板接通电源电凝固痔核基地变白后撤去电钳，用剪刀剪除该痔核，依次缝扎切除设计需要切除的痔核，然后在截石位3、6、9点处痔动脉血液供应区底部上端用小圆针4-0可吸收线贯穿粘膜肌层缝扎一针［7］，然后再用4号非吸收丝线在可吸收线上方0.3-05cm贯穿8字粘膜肌层缝合一针，这样使肛垫悬吊固定更牢固。对照组：由于手术操作困难，时间较长，采用硬膜外麻醉，应用分段外剥内扎术，外痔向上剥除，内痔提出肛门外在其基底部上端用小圆针4-0可吸收线贯穿缝扎粘膜肌层一针后，用血管钳纵向夹住痔基底部边切边缝合，伤口采取半开放式。术后12小时拔除尿管。
1.2.3术后处理：术后用适当九华膏碘伏纱布卷（内包有橡胶管通气）放入肛管压迫止血，纱布丁字绷带固定，手术后12-24小时拔出最好让患者术后24小时以后再排便，手术后第二天口服通便药物，防止便秘划破肛管创面，便后温水坐浴5-10分钟，创面清洗干净，电切患者术后口服或输抗生素2天，一般术后第二天排便后不出血便可出院，传统手术后12小时拔除尿管，传统手术切除不彻底，切口引流差，导致肛缘水肿疼痛，输抗生素、消肿药物3-7天。
3结果
治疗组150例痊愈，2例好转。对照组48例痊愈，12例好转。两组均无严重出血感染，电话或门诊随访2-36个月，创口愈合治疗组在28-42天，对照组18-30天，P＜0.05，两者有显著差异。但在手术时间上治疗组明显缩短，手术中出血量明显减少，住院时间短，平均住院费用低，术后并发症（如疼痛、水肿、尿潴留、复发）降低，术后出血无差异，肛门狭窄、肛门失禁显著差异。具体见下表。
表1两组疗效比较
分组病人数治愈好转无效
治疗组154150（97.4%）2（2.6%）0
对照组6048（80%）12（20%）0
表2两组治疗情况比较（X±S）
比较项目治疗组对照组P值
手术时间（分）30±2090±60＜0.01
术中出血量（ml）8±660±45＜0.01
住院时间（天）3±27±4＜0.01
平均住院费用（元）1321±3482681±321＜0.05
创面愈合时间（天）35±724±6＜0.05
表3两组术后并发症比较［n(%)］
并发症治疗组(n=154)对照组（n=60）P值
术后疼痛4（2.6%）9（15%）＜0.05
术后出血4（2.6%）2（3.3%）＞0.05
尿潴留4（2.6%）60（100%）＜0.01
皮桥水肿4（2.6%）15（15%）＜0.05
肛门狭窄01（1.7%）＜0.05
肛门失禁02（3.3%）＜0.05
4讨论
4.1该手术方法的原理是阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，动脉血流减少，没有切除的痔体萎缩，肛垫内压降低，出血脱垂停止，术中两次缝合贯穿粘膜肌层，悬吊固定肛垫更牢固，阻断了肛垫的下移，肛肠治疗仪电钳先凝固再切除病理性扩张增生痔静脉丛和血栓，术中不出血，局限性强，定向性好，故组织创伤小，水肿轻，电钳横向钳夹切除，切口引流不畅，术后水肿明显，患者疼痛剧烈。该研究术后伤口愈合期延长，原因考虑烫伤，改进的一针局麻效果好，三者联合经临床观察治疗环状痔疗效好，并发症少，医疗费用低，在各级医院具有广阔的发展前景。
4.2治疗组尿潴留发生考虑局部浸润麻醉过深或术后疼痛刺激不敢用力排尿所致，临时放置导尿管后好转，对照组为麻醉作用所致，麻醉药效解除后尿潴留消失，拔出尿管后排尿1-3天患者自觉排尿痛。两组水肿的发生可能：
4.2.1痔切除不彻底；
4.2.2局部血液淋巴回流不畅；
4.2.3初次排便后创面污染切口感染、炎性浸润有关；
4.2.4切口引流不畅；
4.2.5切口缝合张力较大；
4.2.6手术时间过长或术中牵拉过多；
4.2.7术后大便干结或久蹲厕所，导致肛门淤血皮桥受挤压牵拉水肿。
参考文献
［1］龙光明.环状混合痔的术式设计探讨.现代中西医结合杂志.2009.18（115）：1712
［2］张新华.黄勤.郭洁.肛肠治疗仪与传统手术治疗混合痔的对比研究.中国基层医药.2005.12（9）：1246
［3］陈艳.张苏闽.环状混合痔治疗现状.现代中西医结合杂志.2009.18(34)：4315
［4］李守智.苏才坤.王小平等.外痔缝切加内痔PPH术治疗重度环状混合痔的临床研究【C】.首届中西医结合大肠肛门病学术论坛论文集萃.2007:653-654
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［6］张兆明、李世新、罗汉传等.混合痔手术中一针局部麻醉法与传统局麻法对比分析.广西医药.2009.31(1)86-87
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