王琳1杜军2（1沈阳理工大学医院内科110159;2沈阳军区总医院急诊科110084）
【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0217-01
【摘要】急性阑尾炎是外科常见的急腹症，具有典型临床症状和体征者比较容易诊断与治疗。有些临床症状不典型。首诊于内科的病例也不少见，内科医生应特别重视询问病史和仔细全面地查体，应用必要的辅助检查：检测WBC计数、多层螺旋CT及MPR重组技术、超声检查、CRP检测、血清IAP和外周血N/L联合检测、血清胆红素水平等，坚持会诊及疑难病例讨论制度，及时做出正确的临床诊断。扎实的临床技能和严谨的工作作风仍是防止误诊的关键。结肠镜检对不典型阑尾炎不但有诊断作用,对部分患者更有治疗作用；腹腔镜技术更优于传统开腹手术。
【关键词】内科不典型急性阑尾炎
急性阑尾炎（AA）是外科常见的急腹症之一,一般来说也是比较容易诊断与治疗的疾病。约70～80%的AA具有典型的临床症状和体征,包括转移性右下腹痛和局限性压痛,伴恶心、呕吐、发热的症状，诊断通常无困难。而有些AA临床症状不典型，可以有上腹痛、腹泻、恶心、呕吐等各种各样的临床表现。首诊于内科的病例也并不少见，尤其是发热门诊、肠道门诊和急诊。临床医生若考虑急慢性胃炎、急性胃肠炎、胃肠型感冒等，易误诊漏诊，导致严重后果。接诊的内科医生应特别重视询问病史和仔细全面地查体，应用必要的辅助检查，坚持会诊及疑难病例讨论制度，及时做出正确的临床诊断。扎实的临床技能和严谨的工作作风仍是防止误诊的关键。
典型的AA结合临床表现和WBC计数，诊断并不困难。对于急性不典型性阑尾炎，多层螺旋CT及MPR（multi-planarreconstruction）重组技术对于排除和明确阑尾炎的诊断及判断有无穿孔及脓肿等具有极为重要的诊断价值[1]。近年来随着超声仪器的不断发展,特别是高频超声的运用,越来越多的AA被超声确诊,超声检查能根据AA的炎症发展不同阶段所表现出不同的声像图特点,迅速做出诊断,并能对其进行临床分型,这为临床选择治疗方案提供了有力依据。随着高分辨率超声仪在基层医院的普及，超声检查已成为快捷、方便、无创及有效的检查诊断方法。高低频超声结合应用大大提高了临床症状不典型的AA的诊断率，检出率可达90.2％，可以广泛地应用于基层医疗单位[2]，结合检测WBC计数，可大大提高对不典型AA诊断的准确率。有文献报到，连续WBC计数在不典型AA诊断中有一定的应用价值。于入院时、手术前行连续WBC计数测定，2次测定时间间隔4～8h，以测定值>2×109∕L有诊断意义，连续WBC计数诊断不典型AA的敏感性为83.3%,特异性为92.6%[3]。此外，将临床初步诊断为阑尾炎的患者的临床症状结合C-反应蛋白(CRP)检测和WBC计数进行分析，对区分阑尾炎和非阑尾炎患者和指导手术治疗具有一定的价值[4]。还有，对术前外周血WBC计数正常的患者,用血清中免疫抑制酸性蛋白(IAP)和外周血N/L联合检测,可提高对不典型AA诊断的准确性,患者手术前后IAP检测也能准确反映机体免疫抑制的程度,指导临床治疗[5]。另外，血清胆红素升高是确诊AA的一个很好指标。术前行肝功能检查，在坏疽或穿孔性阑尾炎病例中血清胆红素水平较单纯性阑尾炎明显升高，特异性和敏感性分别为100%,71.8%。血清胆红素测定列入AA术前常规实验室检查指标,有利于临床不典型阑尾炎的明确诊断及避免延误手术治疗时机[6]。
结肠镜检，AA有阑尾开口粘膜充血水肿,阑尾周围脓肿，腔内有食糜、粪石或寄生虫等特定的镜下改变及炎性细胞浸润为主的病理学特征,对不典型阑尾炎不但有诊断作用,对部分患者更有治疗作用,能避免不必要的外科手术。
不典型AA多数情况下剖腹探查在所难免。值得注意的是根据病情选择合适的切口和引流方法对病人的恢复和减少并发症具有重要作用。近年，腹腔镜技术日臻成熟，不典型阑尾炎及疑似阑尾炎患者行腹腔镜手术治疗的切口改变、肛门排气时间、并发症、抗生素使用时间、住院时间均优于传统开腹手术[7]。
参考文献
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[2]姜丽英.超声对临床不典型阑尾炎的诊断价值[J].上海医学影像,2011,20(4).
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[4]吴伟岗,林振忠,张祖案,苏奕斌,李嘉宏.C-反应蛋白,白细胞计数对急性阑尾炎的诊断价值(附197例分析)[J].福建医药杂志,2006,28(5).
[5]刘学军,檀碧波,韩杰,耿玮.急性阑尾炎患者血清免疫抑制酸性蛋白测定的意义[J].河北医药,2009,31(8).
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[7]余秀国.腹腔镜在不典型或疑似阑尾炎手术中的优势[J].中国医师进修杂志,2011,34(z2).