河北省滦南县医院妇产科063500
【摘要】目的：通过利用彩色多普勒及胎心监护仪联合运用的实践应用探讨提高胎盘早剥的诊断意识，总结早期胎盘早剥的诊断方法，从而提高胎盘早剥的产前诊断率，缩短确诊时间，减少剖宫产率，减少产妇产后出血率，子宫卒中，DIC等合并症的发生，降低围产儿死亡率。方法：回顾我院1989年1月-1998年12月收治的入院时非重型胎盘早剥病例40例为对照组，入院时未常规使用B超及胎心监护仪。1999年1月-2009年12月轻型病例40例为治疗组，入院时均使用彩色多普勒和胎心监护仪，分析两组发病诱因，入院时情况以及诊治过程及母儿预后情况，对比两组产前诊断率，误诊率，入院后即刻确诊率，剖宫产率，产妇产后出血率及围产儿死亡率。结果：两组在发病诱因和临床表现无明显差异（P>0.05）。治疗组产前诊断率93.5%，误诊漏诊率6.5%，入院后即刻确诊率80%，剖宫产率37.5%，产后出血率0%，围产儿死亡率2.5%。对照组分别为55.0%，45.0%，30%，62.5%，32.5%，20.0%。两组比较有显著差异（P<0.01）。结论：入院后常规使用胎心监护结合彩色多普勒，必要时反复检查，可明显提高胎盘早剥的产前诊断率，缩短确诊时间，减少误诊率，降低剖宫产率及产后出血率和围产儿死亡率。
【关键词】胎盘早剥B超胎心监护
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-078-02
1资料与方法
1.1一般资料；随机选取我院1989年1月-1998年12月收治的入院时非重型胎盘早剥病人40例孕周为20-39周，平均为32周，选取1999年1月-2009年12月轻型胎盘早剥病人40例，孕周为20-40周平均为31.5周，两组比较无明显差异，具有可比性。两组发病诱因及临床表现对比见下表：
对比两组临床表现P>0.05，无明显显著差异。
1.2方法
诊断标准：指有间歇性腹痛或不规则阴道出血或无任何症状体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离面＜1/3者。
自1999年以来，我院将产科入院病人常规给于胎心监护和彩色多普勒超声检查，对于胎心监护提示胎心异常及NST异常的，必要时重复超声检查，动态观察，详细询问病史，发病诱因，认真查体，仔细观察，对于早期胎盘剥离无典型症状和体征者，产前诊断率达到93.5%，40例病人中有3例在产后检查胎盘时确诊。而要做好早期诊断，就要通过胎心改变这条线索，提高胎盘早剥的诊断意识，减少误诊和漏诊，缩短了确诊时间。由于产前诊断率较对照组提高很多，处理及时，母儿预后有很大改善。见下表：
1.3统计学方法用X2检验，进行统计学处理。P﹤0.05为差异具有显著性。
2结果
通过两组诊治结果对比，我们可以得出在孕齡，发病诱因及临床表现没有明显差异的情况下，治疗组采用胎儿监护联合动态B超，明显提高了产前诊断率，大大缩短了确诊时间，减少了误诊、漏诊问题的发生，降低剖宫产率及产后出血率和围产儿死亡率。
3讨论：由于胎盘早剥早期临床表现，症状和体征不典型，容易漏诊和误诊，并具有起病急，发展快的特点，若不及时处理，可危及母儿生命，而早期诊断是决定母儿预后的关键①。实际上大部分处理不及时是由于对胎盘早剥的认识不足，诊断意识低下，未能早期诊断引起的，等到疾病发展出现腹痛，阴道出血，板状腹三联征出现，母儿生命已受到威胁。分析本组资料对照组40例，入院时诊断为先先兆早产、足月临产、阴道出血待查等。有30例（阴道出血25例，血性羊水5例）予以B超检查，22例诊为胎盘早剥。9例入院后2天内表现为贫血，宫内胎死，胎儿宫内窘迫确诊，予以剖宫产，宫腔积血均大于1000毫升，子宫卒中5例，6例因胎儿宫内窘迫，对症治疗无好转行剖宫产，术后证实胎盘早剥，产后出血均小于1000毫升。3例正常分娩后检查胎盘有局部早剥。由以上情况总结不难看出，医护人员对胎盘早剥的警惕性不高，产前不重视却又过分的依赖B超检查，是造成漏诊、误诊的原因，往往病情较重时才发现，错过了抢救的最佳时期，给母儿造成了不可估量的损失。有学者指出，在胎盘早剥6小时内娩出新生儿，可得到活婴。近10余年来，我们对隐匿性胎盘早剥有了足够的重视，在积极开展床旁B超的同时，常规使用胎儿监护仪，胎心监护仪提供的胎心变化可作为发现早期胎盘早剥的线索，并可提示胎儿在宫内的安危情况，监测病情变化，在对胎盘的处理中提供治疗依据。结合临床特点及发病诱因进行综合分析，对早期胎盘早剥的产前诊断率有了明显的提高，产前诊断率达到了93.5%。早期胎盘早剥的临床表现有：腹痛较剧烈，与正常的节律性宫缩痛及宫口开大程度不呈正相关，妊娠中晚期的无明显原因的肛门坠胀感，查体子宫呈持续的弱收缩状态。胎心监护仪提示各种类型的胎儿窘迫，NST无反映型，胎动时胎心率≤15bpm，持续时间≤15秒，在无胎动与宫缩时，胎心>160bpm或<120bpm，基线变平，变异减小，还可以见到频繁的重度变异减速或晚期减速。宫腔压力升高，达到35-50毫米汞柱。此时应该注意分析其发病诱因，如果可疑胎盘早剥，可床旁重复动态B超检查，一旦确诊，应立即行剖宫产术。即使B超检查为阴性，可疑胎盘早剥，如果孕周足够胎儿成活也应该积极行剖宫产术。近年来国外极有实践意义的胎盘早剥的预测指标为Mazox，用癌抗原125水平阳性预测值30u/ml，敏感性和特异性可达到70%和94%，Bcnn认为甲胎蛋白增高可能与胎盘早剥发生的指标②。近十余年来，我们对产科入院病人常规B超和胎心监护仪检查，本组治疗资料40例均行上述检查，31例B超诊为胎盘早剥，8例伴胎儿窘迫行剖宫产术，6例胎儿监护仪提示胎儿宫内窘迫，结合其发病诱因及临床表现，高度可疑胎盘早剥，复查B超后，4例提示胎盘早剥。6例均行剖宫产术，母儿愈后良好。23例因患者孕周不足，一般状况好，出血不多，胎心监测无异常，给予保胎治疗，1例孕28周，保胎过程中胎心监护仪提示NST异常，彩色多普勒检查脐动脉血流阻力S/D>6，建议剖宫产，家属不同意，两天后胎死宫内。处理：正确处理与否对改善母儿预后有非常重要的关系，孕周小胎儿无存活能力，且早剥面积小，孕妇及胎儿一般情况好，阴道出血少者应该严密观察保守治疗，并延长孕周，可给予硫酸镁，舒喘灵抑制宫缩，加用止血敏以防止剥离面积扩大。如已有宫缩，且宫口开大，阴道出血不多，胎心好，估计短时间内能分娩者，均可行阴道分娩。如产妇腹痛明显，胎心改变伴CST或NST异常，均应行剖宫产术。重型胎盘早剥一旦确诊应该立即行剖宫产术。故而，在高度重视胎盘早剥各种表症的同时，在诊治的过程中联合运用彩色多普勒及胎心监护仪不仅经济实用，而且对提高胎盘早剥的诊断率，减少剖宫产率，减少产妇各种合并症的发生，降低围产儿死亡率具有重要的应用价值和实践指导意义。但在实践中此种方法还具有一定的局限性，诊断率还不能达到百分之百，在以后的医疗实践中我们可以考虑借鉴外国的先进经验和做法，用癌抗原125水平和甲胎蛋白增高预测胎盘早剥发生的指标。
参考文献；
①乐杰主编《妇产科学》人民卫生出版社2004年1月第6版第118页。
②2008年2月《临床和实验医学杂志》第七卷第二册，顾逢春《胎盘早剥30例临床分析》。
作者简介：吴新兵，河北省滦南县医院主治医师，从事妇产科工作20余年，有丰富的临床经验。