张蕾郭素萍（通讯作者）南通大学附属泰州市人民医院肿瘤科江苏泰州225300
【摘要】目的：探讨床边心电监护引导下置入PICC导管头端到位率。方法：将本科室2014年1月至8月已行PICC置管，胸片定位的患者51例为对照组；2014年10月至2015年3月行床边心电监护引导PICC置管51例为实验组，运用接有心电监护仪的导电夹来连接导丝的方法，通过监护仪P波振幅的改变来确定导管在上腔静脉内的最佳位置，并通过X线摄片证实。
比较两组患者导管尖端的到位率及可调导管花费的调管时间。结果：实验组导管尖端到位率为94%，对照组导管尖端到位率为74.5%，两组比较差异有统计学意义。（P＜0.05）；实验组可调导管的时间为18±2.16min，对照组可调导管的时间为90±12.48min，两组时间比较有统计学差异。（P＜0.05）结论：床边心电监护引导下置入PICC导管，能显著提高PICC导管尖端的到位率，避免经验法体表预测导管长度的的误差，操作简便、准确性高，有望成为临床置管定位的规范。
【关键词】EKG；PICC置管；导管头端定位【abstract】Objective：tostudythebedsideecgmonitoringmustbeplacingPICCcatheterguidedheadend.Methods：theundergraduatecourseroominJanuary2014toAugusthavelineofPICCcatheter，51patientswithchestradiographpositioningasthecontrolgroup；InOctober2014toMarch2015linesofbedsideecgmonitoringguide51casesofPICCcatheterfortheexperimentalgroup，usingthecliptoconnecttheelectricafteraheartmonitormethodofthreadthroughthemonitorPwaveamplitudechangestodeterminethecatheterisinthebestpositioninsidethesuperiorvenacava，whichisverifiedbyX-rayradiography.Comparisonoftwogroupsofpatientswithcathetertipmustbeandadjustablecathetertubetimecost.Results：thecathetertipmustbe94%，controlgroupcathetertipmustbe74.5%，issimilarbetweenthetwogroupshavestatisticalsignificance.（P<0.05）；Experimentaladjustabletimeofcatheterfor18+/-2.16min，thecontrolpipeadjustabletimeof90+/-12.48min，timetocomparethetwogroupswasstatisticallydifference（.P<0.05）conclusion：placingPICCcatheterguidedbybedsideecgmonitoring，cansignificantlyimprovePICCcathetertipmustbe，toavoidtheexperiencemethodofsurfacecatheterlengthoftheforecastingerror，easyoperation，highaccuracy，isexpectedtobecomeclinicalcatheterpositioningofthespecification.【keywords】EKG；PICCcatheter；Cathetertiptopositioning【中图分类号】R540.4+6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-004-01
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为需要长期静脉输入刺激性或者高浓度的药物治疗的患者提供的一个安全有效地的给药途径，此途径能够有效减少反复静脉穿刺，同时降低了静脉炎发生率，能够长期留置［1］。各家医院现已广泛开展了此项技术。X线胸片定位法已经成为了PICC置管后的常规定位方法。本研究通过床边运用心电监护对51例PICC置管患者，观察术中P波振幅变化，研究发现当P波出现双向波且振幅超过QRS波振幅时，证明导管已经进入了右心房，退出导管少许，当双向P波消失且振幅为QRS波振幅的50～80%时，导管头端位于上腔静脉与右心房的交界处，经X胸片复核示导管头端位于第三肋间下缘，为最佳位置。运用此方法对导管头端进行定位，不仅增加了PICC导管头端位置的精确度，减少了患者传统胸片定位的不准确性，还大大减轻了患者的经济负担，减少了护士因反复调管而耗费大量的时间，同时也避免射线污染、患者去放射科途中的安全隐患等，值得临床推广应用，并有望成为导管定位的规范。现将床边心电监护仪引导下PICC导管头端定位方法报告如下。
１资料与方法1.1一般资料选择我科2014年1月～8月PICC置管并行胸片定位的51例患者为对照组。2014年9月～2015年3月行床边心电监护引导PICC置管治疗的患者51例为实验组。入实验组标准：①患者皮肤完好，无手术史及外伤史；②静脉粗直、弹性好；③无凝血障碍及血栓形成史④均为首次化疗；⑤无放疗史⑥无上腔静脉压迫症；⑦无心脏病史，心电图P波无异常者；⑧上述患者均知情同意参与本实验。
1.2方法观察组51例患者，男28例，女23例，年龄33～82岁，平均年龄（55.176±11.103）岁；对照组患者男26例，女25例，年龄最小34岁，最大71岁，平均年龄（53.490±8.552）岁；由具有PICC穿刺资质的专职置管护士进行操作，均采用传统或改良赛定格PICC置管技术。两组患者在性别、年龄、疾病种类方面比较，无显著差异（Ｐ＞0.05），具有可比性。
1.2.1实验组置管准备①材料选择Argon公司前端开口式PICC导管；②环境准备PICC置管室，宽敞明亮，温度适宜，减少人员走动，置管前30分钟进行常规空气消毒。③物品准备Argon公司前端开口式PICC导管一根、PICC穿刺治疗包一个（含标尺）、3M中央静脉换药包一个、无菌生理盐水、2%利多卡因1支、纱布数片、20ml注射器三副、1ml注射器1支、迈瑞监护仪一台（三导联）、电极片3个、无菌心电转换夹一个、无菌巾一包、无菌保护套一个、一次性手术衣、无粉灭菌手套两副、3M自粘绷带一卷。④人员准备操作者为PICC专职置管护士且经过心电图相关知识培训，操作前患者签署PICC置管知情同意书，护士准备：洗手、带口罩、帽子、测量患者双侧上臂围并记录、带无粉无菌手套、穿一次性无菌手术衣、铺最大化的无菌屏障；患者戴一次性帽子和口罩，全身铺无菌巾，注意保暖。
1.2.2操作流程①给患者使用三导联心电监护仪，调节至基础II导联心电图、且设置为监护状态，记录基础心电图，将RA导联线取下。②患者取平卧位，手臂外展与躯体呈90度，体外测量长度方法为预穿刺点到胸锁关节内缘，向下反折至第三肋间隙[2]，在此测得长度基础上再预留2-4cm用于EKG定位。
测量上臂围并记录各项数值。②建立无菌区域。75%酒精和1%碘伏常规消毒穿刺点各三遍，更换无粉手套，铺无菌巾，建立最大化的无菌屏障。用无菌保护套包裹心电监护仪RA导联线，并与无菌心电转换夹连接备用，或使用无菌洞巾，对折洞巾，让导丝连同夹子穿过洞巾，在反折面内由助手将导联线与夹子连接，导出心电图电信号。无菌生理盐水预冲导管，根据预测长度后撤导丝至预留长度后，再后退0.5cm。穿刺置管，当导管送至腋静脉时，嘱患者将头偏向静脉穿刺侧，以防导管误入颈静脉，同时缓慢、匀速送管，当导管外露15cm时，撤去可撕裂鞘。继续匀速送管，初始会出现少许干扰，待波形稳定后观察P波的形态变化。P波开始出现变化，P波由圆顿变为有切迹，证明导管头端刚入上腔静脉；再送管少许，继续观察，P波由切迹转为高尖，振幅逐渐加大至QRS波振幅的50%；当送管至预留长度左右时，P波振幅达QRS波振幅的50%～80%，证明导管已经进入上腔静脉低端（尖端的理想位置）；当继续送管1cm～2cm时，心电监护仪显示双向P波或P波振幅达到或超过QRS波振幅，导管头端可能进入了右心房，此时拔出1cm～2cm，双向波P波消失，恢复到P波振幅达QRS波振幅的50%～80%，此处为导管头端的最佳位置。③操作后再次查对患者信息，并向患者交代相关注意事项，妥善安置病人，终末处理。
X线胸片检查确定导管尖端的位置。
1.2.3在送管过程中心电转换夹连接后心电图偶尔会不显示或有干扰，在排除干扰的情况下操作者可向导管内推注无菌生理盐水10-15ml进行冲管，使其在有液体导电的情况下导出心电图形。在观察和记录的过程中我们需要保留四张心电图：置管前正常状态下心电图T1；导管进入右心房时出现双向P波或P波振幅增高的心电图；导管退出少许后双向P波消失或P波振幅为QRS波振幅的50～80%的心电图，以此来作为我们病历归档的有效资料。
1.3评价标准上腔静脉是一条粗短的静脉干，长5～7cm，在右胸肋接合处后方由左右两侧头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至3胸肋关节下缘注入右房[3]。因此X线下导管尖端位于第三肋间为定位标准。
1．4统计学处理所有统计数据均应用SPSS17.0进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果对照组51例患者经X线摄片示头端到位率为74.5%，其中有4例异位到颈内静脉，护士在调管过程中平均多耗时1小时，2例导管头端反转至腋下静脉，在放射科X线摄片机下进行反复调管未成功，后经颈外静脉置管成功，护士平均多耗时2小时；有3例导管头端位于第一肋间，4例导管头端位于第二肋间，导管无可调整的外露长度，无法调整；实验组到位率94%，其中3例置管过程中P波无变化，疑是导管头端异位，经调管后到达最佳位置，护士平均多耗时12min，有2例始终看不到波形，但X线显示导管尖端到位，检查后发现连接无菌心电转换夹的导联线接错，护士平均多耗时30min。两组患者导管尖端的到位率情况及调管耗时情况见表1、表2。
3讨论
3.1心电图作为常规检查已经普遍应用于临床，心脏的传导系统有窦房结、结间束、房间束、房室结等构成。心脏的特殊传导系统与每一心动周期出现的心电改变关系密切。正常心电活动始于窦房结并从此发出循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波段[4]，我们在心电监护仪中基础II导联波形最为清晰，均为正向波且易辨认，因此我们选择其作为观察P波的最佳波形。
3.2大量研究表明PICC置管尖端所处位置与腔内心电图P波振幅变化相关，ECG通过P波变化引导导管定位，快速简便且准确率高，在导管放置过程中可以进行实时监测随时进行调整。Jeon等通过超声心动图证明了当P波位于最高振幅时导管位于右心房与上腔静脉的交界处，P波恢复正常时位于交界处上方的上腔静脉内，上腔静脉长5-7cm，在右胸肋结合处由左右两侧头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至第3胸肋关节下缘注入右房，注入右房前奇静脉至后方弓形向前跨过右肺根注入上腔静脉，在本次实验中对照组有3例导管尖端位于第一肋间，有4例导管尖端位于第二肋间，有38例导管尖端位于第三肋间，其中有4例因导管位置过深向拔出1至3cm后胸片定位于第三肋间，因此得出结论，通过体表测量定位法受到手法、胖瘦、身高、手臂长短等诸多的影响，使预测导管或长或短，影响导管到位率，过深可退出导管进行调管，置入过浅无法调整，并伴随较多的并发症。实验组有3例置管过程中P波无变化，疑是导管头端异位，通过回撤导管重新送管，P波发生改变，且最终X线摄片结果均位于第三肋间；有2例反复调管始终未发现P波变化，操作后检查发现监护导联线接到LL端。通过两组数据对照，我们认为腔内EKG定位法很好的解决了以往X线胸片定位中存在的问题，通过观察P波形态的改变来精确定位导管头端位置。目前X线胸片已经成为了PICC置管术后常规定位的方法，但X线对物质穿具有透能力，它的波长很短，能穿透普通光线所不能穿透的物质，包括人体。其波长愈短，穿透能力愈大。当然该方法仍有一定的局限性，前提是患者无心脏病，原有心脏功能正常，对于一些原有基础心脏病、心功能不全的患者来说，腔内EKG并不适用，仍然需要传统X线胸片来进行定位。
3.3到底怎样测量才能使导管头端到达上腔静脉的最佳位置，在体外测量长度的过程中，很多护士都遇到了不少的困惑，大家对指南中的规范和步骤都比较清楚，执行的情况也比较好，但在实际操作过程中，对于通过体外测量预置长度的方法还有很多不确定因素，比如有人会参考国外的指南中“采用从穿刺点至右胸锁关节，再向下反折至第三肋间隙”的方法[5]；有人从穿刺点至右胸锁关节内缘测量后再加5或7cm；还要人会根据经验来进行测量，没有一个标准来衡量其准确性，尤其在遇到不同的患者，其由于身高、手臂长度、体重等因素的不同会存在一定的差异，因此通过腔内EKG定位法来确定我们测量长度的准确性还需要我们下一步探讨下去。总之，腔内EKG定位法简单、安全、易于护士操作，尽管静脉输液指南中指出导管尖端定位以X线摄片为主，但我们希望通过临床上大量的实验来证明腔内EKG定位法的优越性，以此来指导今后的工作。
参考文献：[1]郑肖芬，王晓萍，张苑，吴伟婷，邱丽香.超声引导下ＰＩＣＣ置管与传统盲穿法置管的对比研究[J].护士进修杂志，２０１３，６（２８）：１２[2]钟华荪，张振路.静脉治疗输液护理学[M].2011，1（2）：118[3]汪忠镐，舒畅.血管外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2009：131.[4]戚仁铎.诊断学[M].1998，9.[5]张晓菊，汪洋，胡雁，陆箴琦.上海市5所医院PICC置管流程和执行现状[J].中华护理杂志[J]2014，11（49）：1370-1374.