潍坊市第二人民医院普外科山东潍坊261041
摘要：目的探讨腔镜深筋膜下交通支离断术（subfascialendoscopicperforatorssurgery，SEPS）联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉性溃疡的优点、疗效及临床意义。方法68例共73条肢体行大隐静脉主干及曲张浅静脉泡沫硬化剂注射治疗后在腔镜下行深筋膜下交通支静脉离断术。结果术后浅静脉曲张消失，小腿溃疡平均19天愈合。本组病人平均随访36个月，未见复发。有2例患者出现小腿皮下血肿，给予切开引流后痊愈，无皮肤坏死、切口感染、溃疡复发及深静脉血栓形成。结论腔镜深筋膜下交通支离断术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉性溃疡疗效满意，能避免和减少术后复发，并发症少，并有微创美容效果。
关键词：静脉性溃疡；腔镜；交通支离断术；泡沫硬化剂
下肢静脉曲张合并小腿溃疡降低了病人的生活质量，对下肢静脉性溃疡采取局部清创、换药、抗感染常难以治愈且容易复发[1]。潍坊市第二人民医院普外科2011年1月至2018年1月共收治下肢静脉曲张伴小腿溃疡患者68例，通过术前彩色多普勒明确诊断，创新性采用腔镜深筋膜下交通支离断术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢深静脉溃疡取得了良好效果，现报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料回顾性分析2012年1月至2018年1月潍坊市第二人民医院收治下肢静脉曲张伴小腿溃疡患者68例。其中男38例，女30例，平均57.3岁（38～78岁），双下肢均有溃疡5例，共有患肢73条，l6条患肢同时合并有2个静脉溃疡，静脉溃疡数共为89个。67个溃疡位于下肢内踝部，l5个位于外踝部，7个位于胫前区。静脉溃疡的平均直径为2.4cm（0.6cm～5.2cm），患肢静脉曲张病程平均为13.4年（5～30年），静脉溃疡的平均病程为16.8个月（1月～17年）。本组患者排除下肢深静脉阻塞、深静脉瓣膜功能不全、房间隔缺损、检查发现肢体有动脉供血不良和动静脉瘘的症状及体征者。
1.2治疗方法患者在静脉麻醉下，先行大隐静脉高位结扎术，取卵圆窝处沿皮纹斜行切口，长约3cm，依次切开皮下组织、浅筋膜，分离出大隐静脉主干，解离出大隐静脉根部的分支，依次钳夹、剪断、结扎。距隐股静脉交界处0.5cm钳夹、剪断、结扎大隐静脉，远端大隐静脉暂不结扎。后行筋膜下腔镜交通支离断术，患者膝踝部抬高，将小腿处于无支持位以增加暴露，在小腿远端距胫骨粗隆10cm，侧方距胫骨边缘5cm处切开皮肤、皮下组织至深筋膜，为第一个切口，长约1cm，用手指在深筋膜下钝性分离，后用卵圆钳进行分离，前至胫骨边缘，后至小腿后侧中部，下至内踝。在第一个切口置入1cmTrocar，并置入腔镜镜头，CO2压力维持在15mmHg，距第一个切口后方及远端5cm取第二个切口长约0.5cm，在腔镜指引下置入0.5cmTrocar，经此Trocar置入双极电凝，电凝后切断镜下可见的交通支，放出CO2后拔除Trocar，缝合切口。按Tessari方法[2]配制泡沫硬化剂10ml。自大隐静脉断端置入椎动脉导管，导管头端位于小腿中部，边注射边撤出导管，共注入8-10ml泡沫硬化剂至大隐静脉主干内，缝合腹股沟区切口。弹力绷带加压包扎患肢，48h后更换弹力袜，术后给予低分子肝素钠抗凝治疗，术后嘱患者下床活动。
1.3结果：73例小腿区均可见2-5支粗大的交通支静脉。术后病人足靴区色素沉着可见明显改善。小腿溃疡愈合时间为20±4.5天。有2例患者出现小腿皮下血肿，给予切开引流后痊愈，无皮肤坏死、切口感染、溃疡复发及深静脉血栓形成。本组病人平均随访36个月，最长6年8个月，最短6个月。
2.讨论
下肢静脉溃疡多为大隐静脉或小隐静脉曲张合并交通静脉功能不全所致，传统治疗隐静脉功能不全多采用病变静脉高位结扎并曲张静脉点式抽剥术，现微创治疗方法有：腔内激光治疗（ELVT）、射频消融治疗、泡沫硬化剂注射治疗等。[3]其原理为通过物理或化学方法致静脉内膜破坏，血管闭塞并最终纤维化，任何一种方法都可能致血栓性浅静脉炎形成。[4]
我们选择大隐静脉高位结扎后行导管引导下泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉主干及曲张的浅表静脉，优点在于：1、因大隐静脉曲张多有隐股静脉瓣膜功能不全所致，行高位结扎可确切的去除返流原因，明显减少了复发可能性。2、行大隐静脉高位结扎后可在直视下向远端静脉内置入导管，在体外测量好置管长度并在导管做好标记后，可确切地在大隐静脉内注入治疗量的泡沫硬化剂，我们一般注射8-10mlml，我们观察发现，将导管引导头端置于小腿中部再注射泡沫硬化剂，泡沫硬化剂可以很好的弥散于曲张的浅表静脉，而不需要再行曲张的浅表静脉注射治疗，这样减少了手术切口，同时也减少了感染的机会，这样也避免了在溃疡周围刻意寻找曲张的静脉。而我们观察发现溃疡周围的皮肤俱发生脂溢性硬皮病，寻找浅表静脉并给予注射也是相当困难的。我们观察发现，有些病人可能会出现短暂的神经系统不良反应，如视觉障碍、偏头痛样头痛或精神错乱，但这种情况很少见。最常见的并发症是色素沉着，然而，大多数在治疗后1年内就能慢慢减退，有些消退较慢的病人可以给予维生素E精华素涂抹患处。[5]
功能不全的交通静脉多位于溃疡下方，CokettⅡ、Ⅲ组居多，一般有4-5支，病变的交通静脉可引起血液返流，导致深静脉逆流至浅静脉，最终会引起皮肤溃疡形成，是重要的罪犯血管，如手术不处理返流的交通静脉，可引起术后复发或溃疡延迟愈合甚至加重。其治疗方法也较多，可行环形缝扎、溃疡下方点式切除、Linton手术或彩超定位下交通静脉切除术，其上方法患者感受多较差，因俱在溃疡面操作，术后切口并发症较多，切口多延迟愈合或感染[6]。笔者单位采用腔镜深筋膜下交通支离断术，认为其可以确切地切断交通静脉，去除交通静脉返流，再者其切口位于正常皮肤，切口较小，极大地减少了切口并发症的发生。我们是在行注射泡沫硬化剂前先行腔镜深筋膜下交通支离断术，这样可以减少泡沫硬化剂进入深静脉的可能性，不仅减少了并发症的发生，而且使泡沫硬化剂可以更好与需要治疗的静脉接触，血管闭合率高，保证了治疗效果。
多数单位的麻醉方式多选择腰硬联合麻醉，麻醉后可致下肢血液淤积，患者术后6小时才能下床活动，这样会增加术后深静脉血栓形成几率，轻者会导致病人致残，重者导致病人死亡，从而增加不必要的医患纠纷。笔者单位麻醉方式选择静脉麻醉，术中麻醉效果满意，患者体验好，且手术结束患者回病房后可马上下床活动，可有效预防下肢深静脉形成。观察发现，经笔者单位行腔镜深筋膜下交通支离断术联合泡沫硬化剂注射治疗的患者术后无深静脉形成，也间接说明了此手术方式损伤较少，对患者的干扰小。
下肢静脉性溃疡的手术治疗方法较多，但笔者单位采用腔镜深筋膜下交通支离断术联合泡沫硬化剂注射治疗是治疗下肢静脉性溃疡的一个有效手段，其在提高治愈率及降低术后复发率方面具有较高的临床价值，而且创伤较小，并发症较少，提高了患者的生活质量。
参考文献：
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[4]KusagawaH，ShomuraS，KomadaT，etal.Subfascialendoscopicperforatorsurgeryforposterolaterallperforatorsperformedintheproneposition[J].Phlebology，2016，29（9）：628-631.
[5]王辉，田志龙，廖向群等.激光联合腔镜治疗下肢慢性静脉性皮肤溃疡[J].中华普通外科杂志，2018，33（5）405-407.
[6]张普生，罗云峰，方池华等.数字三位技术在慢性下肢静脉性溃疡治疗的应用研究[J].中国血管外科杂志，2018，8（3）：208-211.