张凡李东（通讯作者）周琛环亚红宋艳智沈瑞卓兴利
（江苏省南京市明基医院210019）
【摘要】目的评价通关藤片治疗老年复发难治白血病患者的临床疗效和安全性。方法对40例老年复发难治性白血病患者进行前瞻性研究，采用简单随机分组法分为通关藤联合支持治疗组20例、单用支持治疗对照组20例，评估临床疗效及患者不良反应。结果两组患者的白血病均未达到缓解。结论通关藤片治疗老年复发难治性白血病有一定疗效，生存质量改善，不良反应轻微，值得进一步研究及临床应用。
【关键词】通关藤白血病复发难治老年
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0205-02
老年复发难治白血病患者常常由于各种原因放弃化疗，仅输血、补液等对症支持。肿瘤持续进展，反复输血又导致铁过载、无效输注，生活质量较差，有必要探索一些简单、方便的治疗措施。通关藤商品名为消癌平，临床常用片剂和注射液两种剂型，其中片剂是将单味中药材通关藤经水煎，并添加辅料后压制而成，服用方便。体内外实验证实通关藤具有抗肿瘤、调节免疫、逆转耐药等功效[1]，但在白血病患者中的临床应用资料尚不多。我们采用口服通关藤片治疗老年复发难治急性白血病患者，取得了一些疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本研究为前瞻性研究，选取南京市明基医院2009年1月至2012年12月老年复发难治急性白血病住院及门诊患者40例，其中，男24例，女16例，年龄60~92岁，中位年龄69岁。曾在我院或其他三级医院确诊并化疗，诊治经过符合复发或难治性白血病诊断标准[2-3]。其中急性髓细胞白血病22例（MDS转化10例），急性淋巴细胞白血病7例，慢性粒细胞白血病急变期2例，淋巴瘤细胞白血病9例。入选患者均获知情同意，用简单随机分组法分治疗组20例（口服消癌平片联合支持治疗）和对照组20例（仅支持治疗）。治疗前所有患者常规进行血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、外周血涂片分类、胸部X线、腹部B超等检查，患者白细胞中位数18.7×109/L（0.4×109/L~132×109/L），血红蛋白中位数61g/L（45g/L~88g/L），血小板中位数18×109/L（4×109/L~45×109/L），骨髓中白血病细胞比例中位数65%（22%~87%）。治疗组和对照组患者在年龄、性别、血红蛋白数、血小板数及白血病细胞数等方面差异无统计学意义（均P﹥0.05）。研究入组标准：年龄大于60岁，复发或难治性白血病患者，主动放弃放疗、化疗、移植等积极治疗，剔除生命体征不稳及临终患者。
1.2治疗方法
治疗组口服消癌平片，南京圣和药业有限公司生产，8片（0.3g/片）一日三次，支持治疗包括输红细胞、输血小板、抗感染、营养补液支持。对照组仅输红细胞、输血小板、抗感染、营养补液支持。治疗期间监测血常规数值，白细胞高于20×109/L时口服羟基脲处理，血红蛋白低于60g/L时予以输注红细胞，血小板低于15×109/L予以输注血小板。
1.3观察指标及不良反应评价
所有患者每周查一次外周血涂片分类，若连续两次外周血中原始细胞比例降低，复查骨髓穿刺，根据文献[2]评价疗效，包括完全缓解、部分缓解、无缓解；随访至死亡，评估入组后生存时间。记录输注红细胞、血小板总量。每4周根据Karnofsky评分评估生活质量。不良反应评价参照WHO抗癌药物不良反应分度标准[4]。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，二组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，二组间比较采用Χ2检验。生存分析应用Kaplan-Meier方法，Log-rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效
治疗组和对照组患者分别有5例和2例出现外周血白血病细胞比例短暂下降，但骨髓穿刺检查提示骨髓无任何缓解，其余患者外周血白血病细胞比例持续增加。随访1年的时间里，治疗组和实验组所有患者均死亡，治疗组中位生存时间为14周，对照组的中位生存时间为13周，两组差异无统计学意义（P=0.556）。治疗组每位患者平均每周输红细胞1.23±0.39个单位，对照组为1.52±0.32个单位，两组差异有统计学意义（P=0.012）。治疗组每位患者平均每周输单采血小板0.93±0.41个治疗量；对照组为1.25±0.41个治疗量，两组间差异有统计学意义（P=0.016）。治疗组有2例患者输红细胞间隔最长超过3周，3例患者输血小板间隔超过5周。两组除去死亡患者，治疗组4周后患者食欲、精力、睡眠均有不同程度提升，根据Karnofsky评分均分为68%，而对照组仅为49%（P<0.05），治疗8周和12周时两组间评分没有统计学差异（P>0.05）。
2.2不良反应
不良反应主要为胃肠道反应，表现为食欲下降、恶心、呕吐。治疗组发生13例（65%），对照组发生9例（45%）。程度严重为I~II级，予以止吐、护胃等药物后症状缓解。治疗组和对照组的不良反应差异无统计学意义（Χ2=1.616，P=0.204）。两组患者均未出现药物性肝肾功能衰竭，主要死亡原因是感染、出血、呼吸循环衰竭。
3讨论
复发难治性白血病的治疗目前尚无统一的治疗方案，医生治疗需同时考虑患者一般状况、经济条件和主观意愿，国内外指南推荐临床实验。通关藤作为一种广谱抗肿瘤药物，目前已分离出C21甾体苷、三萜皂苷、多糖等多种化学成分，其中C21甾体苷类化合物被认为是通关藤中具有抗肿瘤作用的主要活性物质。体外细胞实验证实通关藤提取物对胃癌、肠癌、白血病细胞等肿瘤细胞均有抑制作用，且高浓度时肿瘤抑制率与某些化疗药物相当[5]。除了直接抗肿瘤作用，通关藤还能诱导肿瘤细胞调亡，李东等[6]用以AnnexinV/PI双染法检测细胞凋亡程度，发现通关藤提取物呈时间和剂量依赖性抑制白血病细胞U937、HL60增殖，50μL/mL时能通过降低线粒体跨膜电位途径触发白血病细胞凋亡。李东等[7]还发现消癌平注射液能通过诱导细胞周期阻滞和细胞分化抑制白血病细胞NB4的增殖。陈兵等[8]采用MTT法检测通关藤提取物对正常人淋巴细胞增殖活性的影响，发现提取物呈剂量依耐性促进T、B淋巴细胞增殖，增强机体免疫力。Hu等[9]发现通关藤中苷元B衍生物能够逆转P糖蛋白过度表达引起的多药耐药。这些研究奠定了通关藤临床抗肿瘤应用的基础。
老年患者常合并有脏器功能不全，反复输血会导致铁在心、肝、肾等脏器大量沉积，进一步加重了脏器损伤。本研究治疗组患者与对照组相比，输血间隔延长，既减少了非白血病因素导致的死亡，又减少了无效输注的发生，节约了社会资源。通关藤改善造血之前仅见个案报道[10]，实验机理研究尚未见报道，可能与上述通关藤抑制肿瘤细胞同时，增加机体免疫力，促进骨髓正常造血有关。治疗组在4周后精力、食欲、睡眠有不同程度改善，karnofsky评分较对照组增加，说明患者生活质量有所提高。虽然随着疾病进展至死亡，治疗8周后karnofsky评分已无差别，但可以想象如果用于早期治疗的老年白血病患者，通关藤改善生活质量可能更明显。
治疗组不良反应发生率并未增加，轻度的消化道反应均能够良好耐受，不需停药。通关藤片对于老年复发难治白血病患者是一种安全且有一定疗效的药物，值得进一步研究推广。
参考文献
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