齐齐哈尔工程学院护理学专业
摘要：观察高血压合并颈动脉粥样硬化患者的中医证素分布特点，探讨其与颈动脉狭窄程度及ＡｐｏＥ基因多态性的相关性，以期为中医临床辨证提供客观依据。方法：根据流行病学调查要求，结合朱文锋教授《证素辨证学》中的“证候辨证素量表”，制定“高血压合并颈动脉粥样硬化证素调査表”。
关键词：高血压；颈动脉粥样硬化；颈动脉狭窄程度；ＡｐｏＥ基因多态性；中医证素。
一、前言
高血压是临床最常见的慢性病。据ＷＨ０２００４年研究表明，全球每年因高血压造成的死亡人数达７５０万例，其引起的伤残调整寿命年损失排在第５位据２０１２年国民营养与慢性病状况调查报告，中国１８岁以上居民高血压患病率为２５．２％，测算患病人数为２．７亿。高血压的知晓率、治疗率和控制率呈上升趋势，但依旧处于较低水平。２００９年的知晓率、治疗率和控制率分别为２６．１％、２２．８％和６．１％《高龄老年人血压管理中国专家共识》显示，据２０１３年统计，８０岁及以上高龄人口超过２３００万，并以每年５％的速度递增，８０岁及以上人群中７０％－９０％患有高血压。然而由于循证医学缺乏，８０岁及以上的高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态。中国高血压患病率高，知晓率、治疗率和控制率低，防治工作任重道远。另外，高血压也是心脑血管病最主要的危险因素。其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。这类并发症的出现和高血压病最主要的并发症动脉粥样硬化（ＡＳ）有着直接的因果关系。有研究表明全球每年约有２０００万人死于动脉粥样硬化性疾病。随着现代医学药物治疗、手术治疗、介入治疗等方法的不断发展，动脉粥样硬化病死率呈现下降趋势，但死亡总数仍在不断增加ＡＳ导致动脉内膜增厚、弹性下降、管腔变窄、不稳定斑块的出现，可引起心、脑、肾、四肢等器官或组织缺血或坏死，从而导致急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、慢性肾功能不全等严重不良后果。随着超声检查技术的发展，颈动脉超声的检测变得越来越方便。颈动脉已成为观察全身动脉病理改变，特别是ＡＳ性改变的重要窗口。我们对于高血压病人，我们可以尝试通过颈动脉超声检测，根据其结果对患者的预后进行评估。
二、Ａｐ〇Ｅ基因多态性对颈动脉粥样硬化的影响
随着精准医学的研宄深入，基因层次的研宄逐渐应用于临床。１９７３年ＡｐｏＥ首先在ＶＬＤＬ中发现，后来在所有哺乳动物的ＣＭ、ＬＤＬ、ＨＤＬ中也相继发现了ＡｐｏＥ的存在，它是由肝细胞和网状内皮细胞合成，合成后分泌至血浆中，与受体识别进入组织。ＡｐｏＥ存在三个等位基因（Ｅ２、Ｅ３、Ｅ４）。它有三种亚型（ＡｐｏＥ２，ＡｐｏＥ３和ＡｐｏＥ４）。其中ＡｐｏＥ３是野生型，约占自然人群中的７８％，对机体正常生理功能发挥起关键作用；Ａｐ〇Ｅ２是变异型，对老年痴呆具有防护作用，但是与甘油血脂症的发病有关；ＡｐｏＥ４是变异型，与老年痴呆、心血管疾病的高发性相关，而且对各种脑外伤功能的恢复具有负面影响。在普通人群中存在六种基因型：三个纯合子（Ｅ２／Ｅ２、Ｅ３／Ｅ３、Ｅ４／Ｅ４），三个杂合子（Ｅ２／Ｅ３、Ｅ２／Ｅ４、Ｅ３／Ｅ４）。ＡｐｏＥ的重要功能是参与细胞对脂蛋白的吸收，运载及代谢，ＡｐｏＥ受体是乳糜微粒清除的决定因子。Ｐ．Ｄ．ＺｅｎＤｅｉ等对１００例心肌梗死受试者与５０例脑血管中风受试者，以及与受试者年龄、性别相匹配的对照组的脂蛋白浓度进行了研究，并将两项研究结果进行了对比。他们发现研究组的血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇值在统计数据上要显著高于对照组；针对于ＡｐｏＥ异构体的研究显示：研宄组的Ｅ４等位基因比例要高于对照组；研究组以及对照组中每种等位基因出现的频率分别为：Ｅ４Ｅ４：２８．６６％和１６．０％，Ｅ３Ｅ３：３９．３３％和５６．６６％，Ｅ４Ｅ３：１４．６６％和９．３３％，E3E2：８．６６％和１０．６６％，Ｅ４Ｅ２：４．６６％和２．６６％；Ｅ２Ｅ２：４．０％和４．６６％。因此他们认为对于携带Ｅ４等位基因的受试者来说，他们的血清总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酸酯明显更高。ＡｐｏＥ多态性影响着血脂水平，而且它是诱发动脉硬化的一个独立的决定性风险因素。一项中国人群中载脂蛋白Ｅ基因多态性及冠心病发病风险的ｍｅｔａ分析。其最终确认了６１项研宄，其中包括６６３４例患者以及６３９３组对照。发现Ｅ４携带者的合并优势率要比冠心病的Ｅ３／３基因型高９６％（０Ｒ，１．９６；９５％Ｃｌ，１．７０－２．２４；Ｐ＜０．０１）。因此，他认为此ｍｅｔａ分析可表明在中国人群中，载脂蛋白Ｅ４等位基因是诱发冠心病的风险因素。通过对国家医学图书馆及Ｅｍｂａｓｅ数据库的出版文献进行追回，研究了ＡｐｏＥ基因多态性与脑内出血的风险。这项ｍｅｔａ分析囊括了１１项病例对照研宄，病例对照研宄中又包括１２３８例ＩＣＨ病例以及３５７５组对照组。经过对所有研究结果的合并整理，发现在ＩＣＨ病例组内，ＡｐｏＥ４等位基因的出现频率明显更高（〇Ｒ＝１．４２，９５％ＣＩ＝１．２１，１．６７，ＰＣ０．００１）。
三、总结
１．高血压合并颈动脉粥样硬化患者病位证素以肾为主，痰、血瘀、气滞是其主要的病性证素；
２．高血压合并颈动脉粥样硬化患者兼杂证素主要为：肝肾同病、痰瘀互阻、气阴两虚、阴虚夹痰。
３．高血压合并颈动脉粥样硬化患者血瘀证素、年龄、病程与颈动脉狭窄程度有相关趋势。
４．高血压合并颈动脉粥样硬化患者ＡｐｏＥ基因多态性与ＬＤＬ水平有相关趋势；ＡｐｏＥ基因多态性与中医证素不相关。
参考文献
［１］李春丽，张杜平，郝琦．脑梗死患者中医证型与颈动脉硬化的关系探讨［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２０15，７（４）：４２０－４２１．
［２］张运．动脉粥样硬化研宄的当前问题［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１6，３９（９）：７８５－７８８．