杨仲铂石玉萍戴宏洲杨晓燕(甘州区人民医院甘肃张掖734000）
【摘要】目的比较全麻联合硬膜外麻醉用于肥胖患者腹部手术的麻醉效果。方法全麻诱导插管前行硬麻外穿刺置管，上腹部T7—T9，下腹部T10—T12不等。注入2%利多卡因5ml，测平面出现并可控于正常范围，然后行全麻诱导，给予芬太尼2—4ug/kg、丙泊酚1.5—2.5mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg，插管行麻醉机控制呼吸。术中吸入安氟醚或异氟醚，并间断给予丙泊酚、维库溴胺及硬麻外利多卡因维持麻醉深度适宜。结果疼痛及内脏牵拉反应，血压，心率无明显变化，对照组上述变化分别为44.82%，56.92%，44.82%，差异均有统计学意义。结论全麻与硬膜外阻滞复合麻醉具有应激小，相互用药量减少，患者恢复快，心脑血管波动小等优点。
【关键词】全麻硬膜外麻醉手术
1资料与方法
1.1一般资料2005年8月至2008年8月在本院住院手术的肥胖患者116例，年龄40-78岁。均符合以下条件：体重均在75kg以上，合并有多种内科疾病，如冠心病、高血压病、糖尿病等。但择期手术均在术前常规行内科保守治疗，症状趋于缓解而行手术，ASAII—III级。分为研究组和对照组各58例，两组手术前资料无可比性。
1.2麻醉方法
研究组采用全麻与硬膜外阻滞复合麻醉，术前常规肌注安定10mg、东莨菪碱0.3mg，全麻诱导插管前行硬膜外穿刺置管，上腹部T7—T9，下腹部T10—T12不等。注入2%利多卡因5ml，测平面出现并可控于正常范围，然后行全麻诱导，给予芬太尼2—4ug/kg、丙泊酚1.5—2.5mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg，插管行麻醉机控制呼吸。术中吸入安氟醚或异氟醚，并间断给予丙泊酚、维库溴胺及硬膜外利多卡因维持麻醉深度适宜。对照组单纯应用硬膜外阻滞麻醉。两组术前常规建立两组静脉通道，一组给予抗生素，另一组给予林格氏液。有心脏疾患者给予能量合剂或丹参注射液，改善其心肌功能。
1.3术中监测
由于基层医院条件所限，术中只常规监测患者对疼痛及牵拉内脏时的反应、心率、心电图、血压、血氧饱和度及尿量，部分病人监测体温及动脉血气分析。
1.4评估标准
研究组对疼痛及内脏牵拉反应明显降低，心率及心电图无改变为显效，有轻微反应，心率加快为有效，反应敏感，心率大于100次|分，及心电图T波改变为无效。
2结果
2.1两组麻醉效果比较研究组中53例不仅能抑制术中的应激反应，保持充分的镇静、镇痛和完善的肌松，两者互补，全麻药及局麻药的用量明显减少，也有利于术毕早清醒、早拔管，还可留硬膜外导管做术后硬膜外镇痛，并有效减少各类术后心肺并发症的发生率。对照组由于内脏牵拉反应显得躁动不安，肌松不完全，同时由于牵拉反应刺激迷走神经兴奋导致心率加快甚至心电图异常，从而影响手术的正常进行。
2.2两组安全性比较研究组过度内脏牵拉刺激发生率，对照组为44.82%，差异有统计学意义（P<0.05)。见表1。
3讨论
全麻与硬膜外阻滞复合麻醉具有应激小，相互用药量减少，患者恢复快，心脑血管波动小等优点。肥胖患者腹部手术不仅创伤大、时间较长，对于内脏的牵拉刺激和机体的应激反应均比正常体重患者强烈。单纯硬膜外阻滞不能有效阻滞这些反应，只能将大部分交感神经阻滞，迷走神经不能完全阻滞。因此，内脏牵拉导致的疼痛的应激反应，单纯全麻可抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能完全阻断局部疼痛刺激的低级中枢传导，从而导致肾上腺髓质系统和交感神经系统的兴奋性增高，从而引起心律增快、血压升高。全麻复合硬膜外麻醉能互为补充，完善镇静、镇痛肌松效果，避免血压、心律的巨大波动，从而使患者生命体征趋于平稳。
由于肥胖患者病情都较重，再加上由于肥胖而致的心脑并发症较多，因此麻醉期间维护生命体征的平稳是首要任务。除了在术前针对不同原因给予对症治疗和积极准备外，麻醉期间维持呼吸、循环的稳定保持良好的镇痛和肌松，加强呼吸管理和不同程度应用心脑血管药物，同时还要兼顾容量维持，围术期输入液体过快可致心衰、肺水肿，输入过少可致血容量不足和心输出量的减少。加之全麻药的应用，可致严重低血压，从而引起组织器官的灌注不足，导致组织器官一系列病理生理的改变，产生各种并发症，危及患者的生命安全。因此，全麻联合硬膜外麻醉一步维持患者生命体征的平稳，为术后病情的快速恢复也奠定了一定的基础。
综上所述，全麻联合硬麻外麻醉可明显减少局麻药和全麻药的用量，有效预防局麻药的毒性反应及全麻药的用量过多而致的肝肾功能负担过重，并为术后镇痛提供了有利条件，并不同程度的促进了肥胖患者术后的恢复。
参考文献
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表1两组安全性比较