(广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科,广西南宁530021)
［摘要］目的探讨香菇多糖胸腔灌注联合全身化疗治疗晚期非小细胞肺癌伴恶性胸腔积液的疗效、不良反应及护理方法。方法观察42例晚期非小细胞肺癌伴恶性胸腔积液患者采用香菇多糖胸腔灌注联合全身化疗的不良反应，并采取相应的护理措施。结果香菇多糖胸腔灌注联合全身化疗治疗晚期非小细胞肺癌伴恶性胸腔积液的有效率为80.95％，不良反应主要表现为：胸痛15例、食欲下降17例，恶心呕吐12例，白细胞减少14例，贫血5例，血小板减少3例，均为Ⅰ~Ⅱ度反应，经积极对症处理和护理后均得到缓解。结论香菇多糖胸腔灌注联合全身化疗治疗晚期非小细胞肺癌伴恶性胸腔积液疗效肯定，做好心理护理、胸腔置管引流和胸腔灌注的护理、不良反应的观察及护理是治疗成功的关键。
［关键词］非小细胞肺癌；恶性胸腔积液；香菇多糖；胸腔灌注：化疗；护理
晚期非小细胞肺癌患者常并发恶性胸腔积液，其发生率约为37％[1]，是临床常见且难以控制的并发症。患者常有胸痛、胸闷、呼吸困难、肺不张和反复肺部感染等症状，严重可导致患者呼吸循环功能衰竭。目前恶性胸腔积液治疗是在积极治疗原发病的同时,通过胸腔闭式引流术引流,再采用胸腔灌注给药方式，达到有效控制恶性胸腔积液的目的[2]。化疗药物胸腔灌注治疗，已成为临床一线治疗方案，但毒副作用较大，而生物制剂胸腔灌注治疗不仅有确切的临床疗效，且毒副作用小[3]，如香菇多糖，作为生物反应调节剂，具有广泛抗肿瘤作用，胸腔灌注后具有使患者胸膜粘连和闭塞胸膜腔的作用[4]，从而有效消除和控制恶性胸腔积液。我科从2014年1月~2015年12月对住院的42例晚期非小细胞肺癌伴恶性胸腔积液患者通过中心静脉导管胸腔闭式引流术，再采用香菇多糖胸腔灌注联合全身化疗方法进行治疗，取得了较好的效果。现将治疗护理体会总结如下。
1资料与方法
一般资料
42例患者均经病理学或细胞学确诊为晚期非小细胞肺癌，其中，男30例，女12例，年龄(55.4±8.2)岁。且经胸部B超、CT检查证实患者存在中量或大量胸腔积液，KPS评分≥60分，预计生存期≥3个月，均有客观可测量病灶，且治疗前血常规、肝肾功能，凝血功能及心功能大致正常，无化疗药物禁忌证。所有患者均自愿接受化疗和行胸腔闭式引流术，在治疗前均签署知情同意书。
1.2治疗方法
穿刺置管前B超定位，确定最佳的穿刺方向及进针深度，采用深圳益心达生产的一次性14G中心静脉导管，按常规方法进行胸腔穿刺并留置中心静脉导管[5]，行胸腔闭式引流，持续缓慢引流1~3d，当24h引流量少于200mL时，将香菇多糖4mg溶于生理盐水20ml中行胸腔灌注，每次灌注时间间隔2~3d，连续2次为1个疗程，完成2次灌注后24h内即可拔管，因继续延长置管时间无助于提高疗效[6]。同时配合4~6个周期全身静脉化疗。
1.3疗效判断
疗效评价按WHO标准[7]：完全缓解(CR)胸腔积液消失持续1个月以上；部分缓解(PR)胸腔积液经治疗后减少到治疗前的1／2以上，并持续1个月以上；无效(SD)治疗前后胸液量改变不大，持续1个月以上；进展(PD)治疗后胸腔积液量改变较治疗前增加。有效率(RR)为CR+PR。
2结果
2.1临床疗效
本组42例患者胸腔积液完全缓解(CR)13例，占30.95%，部分缓解(PR)21例，占50%，无效(SD)8例，占19.05%，进展(PD)0例，有效率(CR+PR)为80.95％。
2.2不良反应
所有患者均按治疗计划完成治疗，不良反应主要表现为：胸痛15例、食欲下降17例，恶心呕吐12例，白细胞减少14例，贫血5例，血小板减少3例，均为Ⅰ~Ⅱ度反应，经积极对症处理和护理后均得到缓解。
3护理
3.1心理护理
本组为晚期非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者，均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷、气促、乏力、胸痛等症状，严重者呼吸困难，不能平卧，常有焦虑、恐惧心理，对治疗缺乏信心。因此，我们应与患者及家属做好解释、沟通工作，详细介绍胸腔穿刺闭式引流术的目的、注意事项及有可能出现的并发症；香菇多糖和化疗药物的使用方法及常见不良反应预防和处理方法。通过治疗能有效改善患者的胸闷、气促症状，有效控制肿瘤和胸腔积液进展，减轻患者的痛苦，提高患者生活质量，延长患者生存期，取得患者及家属的理解、同意并签署书面知情同意书。本组患者均能消除顾虑，积极配合治疗，保证了治疗和护理的顺利进行。
3.2置管中护理
协助患者取坐位或半卧位，两前臂平放于靠背椅靠背上，注意保暖，嘱患者在置管过程中身体不可乱动，并避免咳嗽，以防针头移动而刺伤肺组织；同时密切观察病情，如患者出现呼吸困难或呼吸困难加重、脉搏快、面色苍白、头晕、出冷汗等胸膜反应症状，应暂停置管，让患者平卧休息、给予心理疏导，吸氧3L/分，口服50%葡萄糖液，待症状缓解后再行置管。本组无1例胸膜反应的发生。
3.3置管后护理
3.3.1导管引流时护理
置管成功后，导管应用3M透明敷贴妥善固定于患者胸壁上，避免导管受压、打折，嘱患者变换体位时动作缓慢，幅度不易过大，以免过度牵拉导管，造成导管脱出；引流管与负压引流瓶之间要完全密闭，连接管要牢固连接，避免脱落，更换引流瓶或倾倒引流液时，注意夹闭导管，防止空气进入胸膜腔，引起气胸，引流瓶放置应低于胸膜腔，防止引流液返流，引起逆行感染；保持引流管通畅，缓慢引流，引流速度以150ml／h为宜，24h引流量不能超过2000ml，防止纵膈摆动和复张性肺水肿的发生；密切观察患者病情及生命体征、引流的速度及引流液的量及颜色并做好记录，如患者出现发热、咳嗽、咳泡沫样痰、胸痛、胸闷、气促、心悸等不适，应立即夹闭导管，暂停引流，报告主管医生，予氧气吸入，必要时予止咳、平喘、止痛治疗，待症状好转后再继续引流。同时注意观察穿刺部位局部有无红肿、渗血、渗液，敷料有无潮湿、污染，如发现敷料潮湿、污染，穿刺部位局部红肿应及时用2％碘酊及75%酒精消毒穿刺部位，更换无菌敷贴；每次引流完毕或胸腔灌注后均用生理盐水10~20ml脉冲冲管，有研究发现[8],用肝素封管液封管和生理盐水封管相比,两者在预防导管阻塞上没有明显差异,不建议将20u/ml浓度肝素钠稀释液作为胸腔闭式引流管的封管液，以免增加出血的风险，冲管后夹闭导管，导管末端接上肝素帽封管，将外露导管妥善固定于患者胸壁上，防止导管堵塞及脱出。本组无导管堵塞、脱出，也无气胸、复张性肺水肿、感染的发生。
3.3.2胸腔灌注的护理
当24h引流量少于200ml时，将香菇多糖4mg溶于生理盐水20ml行胸腔灌注，再用生理盐水10ml脉冲正压冲管后夹闭引流管，末端接上肝素帽封管。灌注过程中要确保导管在胸腔内，注射器和导管之间连接要紧密，防止药液渗漏，如在灌注过程中发现有药液渗漏，立即停止灌注，灌注后2小时内每15分钟变换体位1次,依次为患侧位-健侧位-仰卧位-俯卧位-直立位,重复2次,以便于药物在胸腔内与胸膜充分接触[9]，达到最佳的治疗效果。灌注后注意观察患者有无胸痛发生，因药物对胸膜的刺激或胸膜与胸膜之间摩擦可产生胸痛。本组有15例出现胸痛，给予口服泰勒宁及心理疏导后症状缓解。2次灌注后24h内即可拔管。
3.4不良反应的护理
本组患者出现的不良反应主要与化疗药物相关的胃肠道反应和骨髓抑制，均为Ⅰ~Ⅱ度反应，有研究表明[10]：香菇多糖能明显减轻化疗药物的毒副反应、提高患者化疗耐受性及生活质量。
3.4.1胃肠道反应护理
胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、食欲下降。因此，化疗前30min遵医嘱予生理盐水100ml加入托烷司琼5mg静脉滴注，必要时予镇静剂如异丙嗪25mg肌内注射，以预防或减轻恶心、呕吐症状；化疗后予参芪扶正250ml/d静脉滴注，可缓解化疗引起的厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应，增加食欲。同时根据患者的口味，给予清淡易于消化食物，少食多餐，避免进食油腻和刺激性食物；注意观察患者呕吐次数、呕吐物的量及颜色，并做好记录，协助患者漱口，去除口中异味。本组出现食欲下降17例，恶心呕吐12例，均为Ⅰ~Ⅱ度反应，经上述处理和护理后症状均得到缓解。
3.4.2骨髓抑制护理
骨髓抑制通常发生在化疗后3~15d，主要表现为白细胞减少、贫血和血小板减少[11]，容易诱发感染、出血。因此，我们应严格无菌操作规程，严密监测患者体温，注意观察患者有无皮下及牙龈出血。遵医嘱予化疗结束后24h~48h内预防性皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）300μg，1次/d，连续用3~5d，能明显降低骨髓抑制的发生[12]。同时每周期化疗前1d、化疗后第8d和第15d常规进行血象检查，当患者出现白细胞下降时，应做好防护措施，防止交叉感染发生。本组出现白细胞减少14例，贫血5例，血小板减少3例，均为Ⅰ~Ⅱ度反应，经上述处理和护理后症状均得到缓解。
4小结
通过对42例患者的护理，笔者认为在治疗过程中要熟练掌握护理要点，加强引流管的护理，同时密切观察病情，正确协助患者变换体位；操作过程中严格执行无菌操作，预防感染，积极做好患者的心理疏导、健康宣教、不良反应的观察和护理，从而保证治疗的顺利进行。
作者姓名：韦汝琼女大专学历副主任护师广西南宁市（530021）广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科13517812693
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