王予慧，龚志刚，帅昌伟，陈锐，吕小超，张志慧
湖南省汉寿县人民医院十五病室，湖南常德415900
[摘要]目的：探讨锁骨下深静脉置管术在基层医院应用的可能性及安全性。方法：回顾分析自2005年11月至2016年11月期间，本院1099名急、慢性肾功能衰竭患者,按置管方式的不同分为三组，观察三组方法一次性置管成功率及并发症发生情况。结果：1099例患者，置管例次1241例，其中股静脉置管(GroupA)102例次，置管成功率100%；锁骨下静脉置管(GroupB)456例次，锁骨下深静脉置管成功率98.7%,颈内静脉插管(GroupC)683例次，置管成功率96.3%；股静脉置管留管时间1天-30天不等，平均3.10±1.56天；锁骨下深静脉置管留管时间3天至232天不等，平均46±15.66天。颈内深静脉置管留管时间1天至478天不等，平均50±14.53天。术后感染并发症，股静脉并发导管相关性感染1例，并发导管功能不全者达38例（37.25%）；锁骨下深静脉置管并发导管相关性感染菌血症39例，发生率8.55%；导管功能不全者达28例（6.14%）；颈内导管相关性感染菌血症52例，发生率7.61%；静脉置管并发功能不全30例（4.39%）；结论：锁骨下深静脉置管比颈内静脉置管操作更容易；术后并发症明显少于股静脉，不高于颈内静脉，在基层医院的血液透析中心应得到更多的应用。
关键词:中心静脉置管尿毒症血液透析
慢性肾脏疾病及尿毒症发病率逐年升高,建立良好的血液净化血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。中心静脉导管是目前基层医院常见的血液透析血管通路，按置管部位不同可分为股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。传统观念认为，锁骨下深静脉置管方式操作复杂，并发症多，不建议作为急诊血液透析治疗的临时血管通路[1]。也有学者认为锁骨下深静脉置管术可以替代颈内静脉作为临时通路[2]。本文拟通过分析不同置管方式的成功率、操作时间、导管相关性并发症发生的情况，以寻找一种安全可靠的深静脉置管方式应用于基层医院。
资料与方法
1、对象：本文分析了本院自2005年11月至2016年11月期间，因急、慢性肾功能不全及中毒需行血液净化治疗的深静脉置管术患者，共1099人，置管例次1241例，其中男性601人，女例498人。平均年龄43.8岁（13岁至90岁）。
2、置管及使用方法：所有透析导管均使用广东百合医疗科技股份有限公司生产的艾贝尔血液透析导管。置管的部位为股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉，其中股静脉插管102例次，锁骨下静脉插管456例次，颈内静脉插管683例次。
血液透析期间肝素封管的方法采用小剂量常规肝素多次封管法，配合每周一次尿激酶4万U+庆大霉素8万U封管。每次透析后置管口涂抹百多邦。
3、观察内容：比较不同置管方法操作时间、透析导管保留时间，观察导管相关性并发症的发生情况，包括感染、堵管、出血和血气胸。
4、统计学方法采用χ2检验和t检验，P＜0.05为由显著差异。
结果
本院共行深静脉置管术1241例,其中股静脉置管102例次，置管成功率100%，动脉损伤致股动脉血肿1例；锁骨下静脉插管456例次，锁骨下深静脉置管失败6例(1.3%),动脉损伤1例；同侧锁骨下深深静脉置管并内瘘手术35例,并发肿胀手4例,其中3例拔管2周内消退,1例近3月后好转。颈内静脉插管683例次，置管失败25例(3.7%),动脉损伤12例；同侧颈内深静脉置管并内瘘手术56例,并发肿胀手5例（未行特殊处理，患者自行缓解）。
从导管留置时间来比较，股静脉置管因多用于急性肾功能衰竭，留管时间1天-30天不等，平均3.10±1.56天；锁骨下深静脉置管留管时间最短3天，最长232天，平均46±15.66天。颈内深静脉置管留管时间最短1天，最长478天（高龄患者，家属不同意留置长期导管，内瘘手术血管条件差），平均50±14.53天。
术后感染并发症，股静脉因留置时间较短，并发导管相关性感染风险相对较低，仅1例，血培养提示表皮葡萄球菌，但留置时间超过1周的患者，并发导管功能不全者达38例（37.25%）；锁骨下深静脉置管导管相关性感染菌血症39例，发生率8.55%；82次血培养（外周血+导管血），42次阳性（51.22%），其中表皮葡萄球菌33例（78.57%），金黄色葡萄球菌5次（11.90%），革兰氏阴性杆菌4例（9.52%），并发导管功能不全者达28例（6.14%）。颈内静脉置管导管相关性感染菌血症52例，发生率7.61%；110次血培养（外周血+导管血），52次阳性（47.27%），其中表皮葡萄球菌40例（76.92%），金黄色葡萄球菌7次（13.46%），革兰氏阴性杆菌4例（7.69%），白色念珠菌感染1例（1.92%），并发功能不全30例（4.39%）。见表2。
讨论
随着生活水平的提高，大家的健康意识逐渐增强，慢性肾脏疾病的早发现、早治疗较前有明显好转，但在基层医院，提前行内瘘手术建立长期血管通路仍不被广大的CKD患者接受，而半永久透析导管因其高昂的费用及可能并发导管相关性感染在基层医院应用受限。中心静脉双腔透析导管成为急、慢性肾功能衰竭患者透析治疗的主要血管通路。有研究认为颈内静脉置管行急诊血液透析置管保留时间最长，合并症发生率最低，最为安全可靠，应为急诊血液透析治疗首选的临时血管通路,锁骨下静脉置管可出现较为严重的并发症，危险性较大，不建议作为急诊血液透析治疗时的临时血管通路[3]。但也有学者利用超声波扫描术测定双侧颈内静脉和颈总动脉的位置关系,发现颈内静脉和颈总动脉的解剖位置存在较多变异[4]。临床中,我们发现颈内静脉置管时误穿颈动脉风险较大，且对于重度肥胖及严重心衰患者，操作难度较大。而锁骨下深静脉穿刺定位及固定均较容易，误穿动脉的机会更少，对体位的要求不如颈内静脉严格,且锁骨下深静脉管径较粗，无静脉瓣，置管后能满足透析流量要求。目前年轻的尿毒症患者比例逐渐升高，锁骨下导管被衣物遮住，不影响美观，更易被年轻患者接受。
有报道显示锁骨下深静脉置管时间超过2周，梗阻发生率达50%[5]。本院锁骨下深静脉置管术后并发肿胀手23例（5.04%），梗阻率明显低于报道。本院锁骨下深静脉置管多选用右侧锁骨下，若有行内瘘手术要求的行左前臂内瘘。同侧锁骨下深静脉置管并内瘘手术35例,并发肿胀手4例,其中3例拔管2周内消退,1例近3月后好转，说明梗阻多为暂时性梗阻。颈内静脉置管并同侧内瘘手术56例,并发肿胀手5例（未行特殊处理，患者自行缓解），梗阻率无明显差异。
术后感染并发症，以前的常识认为股静脉置管并发导管相关性感染的风险明显高于颈内静脉及锁骨下静脉，但MarikPE等人认为三种置管方法之间没有显著差异[6]。本院股静脉置管多用于急性中毒需行血液透析+灌流的患者，因其平均留置时间明显短于颈内静脉及锁骨下静脉置管，在导管相关性感染发生率上的比较无意义。锁骨下深静脉置管术导管相关性感染39例（导管口红肿、透析过程中寒战、发热），发生率8.55%，经局部涂抹百多邦、静脉使用抗生素、尿激酶+庆大霉素每日封管等处理，多可痊愈；隧道感染1例，切开引流及每日庆大霉素外敷换药后好转。颈内静脉置管导管相关性感染菌血症52例，发生率7.61%，无并发隧道感染者。深静脉置管术后并发导管相关性感染多为格兰氏阳性球菌，葡萄球菌为主，与皮肤表面致病菌一致，置管过程中严格无菌操作，透析时及透析后的护理对减少感染发生率有极大帮助。
导管功能不全与导管打折及导管内血栓形成有关。置管时对于皮肤较硬的患者扩张应到位，防止导管折叠；置管后嘱患者注意睡姿，头偏向未置管侧，可尽量减少折叠；术前及术后监测血凝全套，对于合并糖尿病等高凝患者，口服阿司匹林或华法林可减少血栓形成；长期留置导管且易形成血栓患者可每次使用尿激酶封管。
结论：锁骨下深静脉置管比颈内静脉置管更易操作，误穿动脉的机会更少；不需要特殊体位，平卧、高枕、甚至坐位时亦能穿刺，特别适合合并心衰、呼吸困难不能平卧的患者；并发症少（不高于颈内），损伤胸膜、肺几率极低，气栓发生率极低（无一例）；保留时间同颈内血透导管；血栓发生率可能稍高于颈内，血流量稍低于颈内静脉置管；同时行颈内+锁骨下深静脉置管准备，置管成功率100%。
参考文献：
1．韩焕美,唐先格.血液透析患者锁骨下静脉置管常见问题分析及护理对策.泰山医学院学报,2011,VoL.28No.5:392-393.
2．覃丹平,刘岩,钟小仕,等.锁骨下静脉置管在血液透析中应用分析.中国中西医结合肾病杂志,2011,12(7):609-611.
3.孙阳,李学旺.246例次深静脉置管急诊血液透析治疗的安全性分析.中国血液净化,2002,1(10):9-11.
4.秦晓辉,张宏,米卫东.不同穿刺点颈内静脉和颈总动脉解剖关系变化的研究.北京医学,2013,35(8):657-660.
5.AbidiSM,KhanA,FriedLF,etal.Factorsinfluencingfunctionoftemporarydialysiscatheters.ClinNephrol,2000,53(3):199-205.
6.MarikPE,FlemmerM,HarrisonW.Theriskofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithfamoralvenouscathetersascomparedtosubclavianandinternaljugularvenouscatheters:asystematicreviewoftheliteratureandmataanalysis.CritCareMed.2012Aug;40(8):2479-85.