青海省人民医院810000
【摘要】近年来，随着各大医院管理改革的不断深入，电子病案已经成为医疗工作信息的主要来源，笔者就电子病案在医院管理中的作用进行了简单探讨，希望能够为提高医院电子病案管理水平提供参考和借鉴。
【关键词】医院；电子病案；优势；管理与应用
引言
随着医院信息化技术的飞速发展，特别是医院管理信息系统（HIS）的建立，应用计算机技术全程管理病人信息的电子病历就成为医院信息化发展的必然趋势。病案信息是病人在医院诊断治疗全程的原始记录。病案的作用，不仅仅对病人的治病过程及查询至关重要，还在医疗、科研、教学和医院管理、医疗保险、医疗纠纷等起到提供数据和决策依据的重要作用。
一、电子病案的主要优势
1、实现资源共享，提高工作效率
患者的诊疗信息资料，电子病案可实现资源共享，保证信息的统一性。医生利用电子病案快捷的检索功能，连续、准确地了解患者历次诊疗信息，缩短确诊时间，提高了病案资源的利用率和医疗工作效率。另外，随着远程医疗的发展，电子病案可为远程患者信息共享和传递提供有力支持。
2、病历书写规范，限期归档管理
电子病案格式统一，书写标准、规范，限期归档，保证了病案完成的时效性和准确性。电子病案的实施改变了病案管理工作的流程，疾病编码、录入等工作对纸质病案的依赖性降低，提升了病案管理的及时性和自主性。
3、提高医疗质量，保障医疗安全
利用电子病案，医生可随时访问患者病情、诊疗结果等信息，掌握病情发展情况，便于及时制定或调整治疗方案。电子病案的智能化警示功能，对于药物配伍禁忌、重复检查和用药、不正确的检验指标和处置等都能自动地给予报警提示，保障了医疗安全。我院自实行电子病案后，医疗差错或纠纷明显减少。
4、强化医疗质量管理，更好地为医院管理服务
患者信息库实时更新，医疗过程中的原始数据可以及时采集和处理，病案环节质控力度增强。同时，充分利用医疗数据和质量指标，方便进行各科室工作状态、工作质量和效率的考核和评价。
5、为卫生管理部门宏观医疗管理提供依据
实行电子病案，患者的医疗信息、疫情资料、医疗资源耗费情况等都通过网络直报，为宏观管理提供丰富的基础信息，用于指导宏观调控或管理政策的制定，大大提高了卫生部门对疾病发展的控制和管理能力。
二、医院电子病案的管理与利用
1、统一电子病案标准
电子病案的标准化，包括代码标准化和技术标准化。代码标准化指电子病案的医疗术语、疾病名称和基本格式等均应遵循公认的标准规则。医疗术语要简明、准确、规范；疾病名称应遵循国际ICD-10标准或国家卫生部颁布标准。技术标准化基本格式要建立国际通用标准，其中包括电子病案的记载项目、子菜单分配、图像压缩、压缩灰度等。其建设模式由政府主导和市场主导相结合，既有市场驱动，又有国家控制，高效、统一、准确。目前，中国医院协会已经确定，要建立具有我国自主知识产权的《电子病案技术规范》和管理规范，并以此为基础，研究开发具有法律基础的、适合院前急救、适合临床各科需要，符合安全、数据共享要求的，又能和目前大多数医院HIS系统兼容的，以及满足医院和病人终身医疗健康数据化、集约化的医疗救治管理应用系统。
2、加强双轨制病案管理
就当前形势来看，在短时间内，电子病案还无法完全取代纸质病案，究其原因：站在发展的角度上来看，全部实现电子病案还需要经历一个漫长的发展阶段，在短时间内，还无法从内容上全部覆盖纸质病案；另外，纸质病案较电子病案，其具有法律效力。所以在电子病案完全代替纸质病案以前，有必要实施双轨制病案管理策略，即在保管纸质病案时，同时收集和管理电子病案。实施双轨制病案管理在很大程度上增加了病案管理的工作量和难度，但是这也是电子病案发展过程中所必须经历的阶段。
3、跟踪病历，持续改进
对电子病历的跟踪管理是提高质量的关键。一查，检查人员在检查现场写出存在问题和整改建议，要求科室三日内整改并书面反馈至质管科；二谈，每月组织病历质管员对各科反馈的情况逐一进行讨论、点评，同时也允许科室对检查者提出的问题进行书面申辩，坦诚交流避免生硬，使问题能整改，不断完善考评标准，有更强的可操作性，让医生心服口服记忆深刻，主动整改。三跟踪，质管科针对各科反馈“已整改”内容，再次组织人员跟踪检查，确认是否真正做到整改，做到“严格评判、严格监控、严查细抠”，构筑“问题病案”归档的防火墙。四公示，每月对病历质量考评、分析结果和合理用药、门诊处方的检查情况进行汇总，刊发《医疗质量月简讯》，并将内容发至院内网上，信息全院公开达到相互提醒学习持续改进的目的。筑牢医师责任心和依法执业意识，有效提升医疗质量。
4、保证电子病案的安全
要保证电子病案的安全主要注重以下3个环节。
4.1病案的生成环节
在该环节中，要严格执行电子病案的管理规范。
4.2备份存档后电子载体的保管环节
在该环节中，应该注意以下三点：①需要一个适合光介质和磁介质保存的环境（如：温度、制度适宜，存放载体的柜架、库房均符合相关标准）。②要定期开展检查，一旦发生载体或则信息被损伤，则应采取有效措施进行维护；③由于整体或者因为软硬件平台发生改变需要格式转换电子病案时，需要依靠预防转换过程信息失真的技术手段。
4.3提供利用环节
由于电子病案的利用方式主要有提供备份、通讯传输以及直接利用三类。在该环节中，应该根据电子病案的密级和使用规定，针对具体的对象采用不同的利用方式。由于电子病案常常涉及隐私权，因此通常情况下，不提倡使用备份的方式来提供利用，在遇到特殊情况时，需借助一定技术手段来防止所拷贝的内容再复制。
结语
电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的产物，也是医院综合信息系统的核心，更是医院管理信息化向临床管理信息化转变的保证。它是病案信息管理工作的飞跃。但只要共同探讨，解决弊端，改进电子病案的流程，融入到现代病案管理科学中，推动医院数字化建设的进程。
参考文献：
【1】邓宇.浅谈我院实行电子病案的体会[J].中国医院统计，2010，6（2）.
【2】李海燕，施晓芬.电子病案质量管理方法探讨[J].中国病案，2011，12（3）：11.