黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院161002
[摘要]肺心病多伴有通气功能障碍，导致机体缺氧和二氧化碳潴留，引起肺动脉收缩，使肺血管阻力增加，加重肺动脉高压及右心室负荷加重，最后引起右心衰竭。临床上多巴胺与酚妥拉明连用，具有α受体阻滞作用，能缓解支气管痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高血氧分压，能直接松弛动静脉平滑肌，使肺小动脉扩张，降低肺楔压和右心室舒张末期压，肺血流阻力下降，周围静脉容量增高减轻心脏前负荷；同时能扩张外围血管和冠脉阻力，降低后负荷，改善心肌缺血缺氧，提高心肌收缩力，增加心排出量，从而改善心功能。
[关键词]肺心病心衰；多巴胺；酚妥拉明；疗效
肺心病患者年龄普遍偏大，体质交差，反复发作较多，心功能受损严重，常伴发心衰；该病多发生于中年以上，老年人多见，常见病因为慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等，由于上述疾病影响肺组织或肺动脉及分支结构功能改变，导致肺循环力增加，肺动脉压增高，从而导致心衰。我院于2015年4月-2018年7月采用多巴胺与酚妥拉明联合用药治疗肺心病60例，取得满意疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本文收集整理2015年4月-2018年7月采用多巴胺与酚妥拉明联合用药治疗肺心病120例的病历资料，临床表现：大多数病例表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后可感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。也有的病例表现为心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿等左心衰症状；呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，有时肺底听到哮鸣音及湿啰音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹水等。所有表现均符合第四次全国肺心病专业会议诊断标准，并排除并发冠心病、先心病、风心病等其他心血管疾病，心功能均在Ⅲ级以上。将入选的120例病例随机平均分成2组，观察组与对照组各60例，两组病例的个人资料无显著差异，具有可比性。
1.2用药方法：对照组采用吸氧、平喘、扩血管、强心利尿等综合治疗。观察组用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖注射液中静滴，15～20滴/min，日1次，同时配合低流量吸氧、止咳平喘、强心利尿及纠正电解质紊乱等综合治疗，应用7-10天，监测血压及心率。
1.3疗效判定[1]：显效:咳嗽、气喘、呼吸困难，紫绀消失或明显减轻肺部罗音的明显减少或消失，水肿消退，尿量增加，肝脏回缩2cm。有效:喘憋、紫绀好转，心率稍减，双肺干湿罗音减少，肝脏缩小，尿量稍增，水肿有所减退，心功能改善。无效:喘憋、紫绀无明显好转，心率无明显减慢，肝脏无缩小，尿量无增加，心功能无改善。
2.结果：两组疗效对比:观察组显效:33例（55%），有效25例（42%），无效2例，总有效率为，97%；对照组显效：15例（25%），有效30例（50%），无效15例，总有效率为75%。两组疗效比较差异有显著性。
3.讨论
老年肺心病的鉴别诊断一般不难，根据病史、体片、有关检查证实有肺动脉高血压或右心室肥厚增大；失代偿以呼吸衰竭和右心衰竭为主，肺心病伴左心室肥大并不少见，国内有尸检资料报道它的发生率达23.8%-61.1%；肺心病患者亦可出现心肌复极异常和缺血性ST-T心电图改变，尤其是老年患者。这左心室损害既可能是肺心病时高血细胞比容、高黏血症、高血容量、支气管-肺血管分流、反复感染毒血症-低氧血症-心力衰竭时外周血管收缩等引起左心室负荷增加所致，也可能系并存冠心病或高血压心脏病之故，这可以根据上述鉴别要点甄别。老年肺心病常与冠心病并存，使病情混淆和症状更加不典型。老年肺心病患者有下列情况之一并有左心室肥大者可以诊断为肺心病合并冠心病：肺心病缓解期出现典型心绞痛并有心肌缺血的心电图改变；有胸闷或心前区疼痛并有急性心肌梗死的心电图改变，GOT及LDH明显升高；心电图有陈旧性心梗改变并能除外肺心酷似心梗图形；Ⅲ度房室传导阻滞或完全性左束支传导阻滞并能排除其他原因者；冠脉造影显示冠脉硬化符合冠心病诊断标准者。老年肺心病合并肺性脑病时应与老年性痴呆、脑血管意处、高血压脑病、肝性脑病、糖尿病昏迷、中毒性脑病等相鉴别。
肺心病是临床常见病，多由支气管，肺胸廓或肺动脉的慢性病变使肺组织和肺血管发生阻塞性改变引起。肺心病多伴有通气功能障碍，导致机体缺氧和二氧化碳潴留，引起肺动脉收缩，使肺血管阻力增加，加重肺动脉高压及右心室负荷加重，最后引起右心衰竭，而心衰最重要的病理生理变化是肺动脉高压，血液粘滞度增加。
多巴胺能加强心肌收缩力，增加心输出量，使肾血管扩张，增加肾小球的漏过，它主要兴奋β受体，也具有一定兴奋α受体作用。据朱文清[2]报道，剂量多巴胺可使肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管扩张，改善血循环;中剂量可使心肌和周围血管收缩，具有正性肌力和轻度升压作用。由于支气管平滑肌β受体占优势，所以多巴胺可缓解支气管痉挛，改善气体交换和肺部血液循环，同时有升压作用，抵消酚妥拉明致降血压作用。酚妥拉明具有α受体阻滞作用，能缓解支气管痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高血氧分压，能直接松弛动静脉平滑肌，使肺小动脉扩张，降低肺楔压和右心室舒张末期压，肺血流阻力下降，周围静脉容量增高减轻心脏前负荷;同时能扩张外围血管和冠脉阻力，降低后负荷，改善心肌缺血缺氧，提高心肌收缩力，增加心排出量，从而改善心功能。此外酚妥拉明还能降低血流粘滞度，能使血流速度加快，改善肺部微循环及全身微循环缺氧状态。多马胺与酚妥拉明合用能同时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
肺心病是老年人易患的一种常见病，它可直接影响老年患者的生活质量。发生心衰的肺心病患者体力活动明显受限，甚至不能从事任何体力活动，使生活难以自理，故老年肺心病的预防保健至关重要。一级预防又称病因预防。主要通过防止能引起本病的支气管、肺、肺血管等疾病，达到无病防病的目的，提高人群卫生知识、增强抗病能力，积极防治原发病诱发因素。肺心病早期诊断、早期治疗，通过临床手段，终止肺心病的进一步发展，并尽量使已受损的心肺功能得到恢复。采取针对性强的有效体检手段，及时发现肺心功能尚处于代偿期的肺心病，监测肺、心及其他脏器的结构和功能状态，预防肺心病紧急状态的发生。
[参考文献]
[1]刘坤申.心源性休克的当代治疗.中国实用内科杂志，2016，10（8）:518.
[2]朱文清.血管扩张剂在心力衰竭中的应用与进展.新医学，2017，23（4）:212.