陈颖丽
（黑龙江省大庆市让胡路区人民医院黑龙江大庆163712）
【摘要】目的：探讨妊娠期子宫破裂的原因、临床特点及预防措施。方法：对2013年2月～2015年2月，我院妇产科收治的12例妊娠期子宫破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果：子宫破裂的发生率为0.09%(12/12697)，12例患者中，10例经产妇为剖宫产术后瘢痕子宫妊娠，1例初产妇为子宫肌瘤切除术后瘢痕子宫妊娠，1例初产妇无特殊病史；子宫破裂的临床表现不一，3例患者表现为持续性腹痛，3例患者表现为不规律下腹痛，1例合并不孕病史，其他患者无明显症状；其中10例子宫破裂为不全子宫破裂，且为术中诊断，2例为完全子宫破裂，术前经B超诊断。结论：瘢痕子宫是子宫破裂最常见的原因，应努力控制初产妇的剖宫产率，提高诊治子宫破裂高危患者的能力。
【关键词】子宫破裂；临床诊断；预防处理
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）01-0030-02
子宫破裂是产科严重的并发症，危及母儿生命。随着围产保健工作的加强和剖宫产率的增高，子宫破裂的病因构成有所改变[1]。现将我院2年来12例孕期子宫破裂病例进行总结，探讨其发病原因、临床特点，并针对病因变化提出预防策略。
1.资料与方法
1.1一般资料
对2013年2月～2015年2月我院妇产科收治的12例妊娠期子宫破裂的临床资料进行回顾性分析（总数为12697例）。患者年龄28～39岁，平均(33.13±0.24)岁，所有瘢痕子宫破裂病例，距前次手术时间均＞2年。
1.2方法
回顾性分析8例子宫破裂患者的年龄、孕产次、孕周、前次剖宫产原因、既往手术史、子宫破裂程度、临床表现、术中所见、临床处理方式。
2.结果
子宫破裂的发生率为0.09%(12/12697)，12例患者中，10例经产妇为剖宫产术后瘢痕子宫妊娠，1例初产妇为子宫肌瘤切除术后瘢痕子宫妊娠，1例初产妇无特殊病史；子宫破裂的临床表现不一，3例患者表现为持续性腹痛，3例患者表现为不规律下腹痛，1例合并不孕病史，其他患者无明显症状；其中10例子宫破裂为不全子宫破裂，且为术中诊断，2例为完全子宫破裂，术前经B超诊断。子宫破裂病因见下表。
3.讨论
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。主要死于出血、感染休克。随着产科质量的提高，城乡妇幼卫生保健网的建立和逐步健全发生率显著下降。城市医院已很少见到，而农村偏远地区时有发生。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。子宫破裂的高危因素一般是指瘢痕子宫、不孕症等。瘢痕子宫指既往有子宫手术史，主要包括剖宫产和子宫肌瘤切除术者[2]。本研究中91.67%子宫破裂归结于瘢痕子宫，这可能与以社会因素为指征的剖宫产明显增加有关。而且剖宫产的次数越多、距离本次妊娠的时间越短、人工干预引产越多，发生子宫破裂的风险越高。但由于前次阴道分娩失败转而剖宫产的患者，再次妊娠发生子宫破裂的风险较低。本研究中完全子宫破裂2例，有两次剖宫产史1例，与文献所报道的高危因素一致。提示临床医师，遇到癖痕子宫再次妊娠患者时，详细了解前次手术指征、手术方式、过程及术后有无并发症，以分析其发生子宫破裂的风险并帮助决定此次终止妊娠的方式。有研究表明，前列腺素E和缩宫素产程中需慎用，其均可以增加子宫破裂的风险，而Foley式尿管可用于促宫颈成熟;妊娠期糖尿病、多次剖宫产史、多胎妊娠、巨大胎儿不是剖宫产后阴道分娩的禁忌症，但可增加子宫破裂的风险。因此，在分娩前应与患者充分知情，告知风险利弊，然后根据患者意愿及当地医院条件共同决定分娩方式[3]。目前对于B超评估子宫癖痕厚度与阴道分娩的关系目前尚存在争议。有学者提出，如果B超显示子宫前壁下段厚度大于3mm，且子宫下段各层次回声连续、均匀则诊断为瘢痕愈合良好。在实际临床工作中，本院多在妊娠36～37周时保持膀肤充盈的情况下，超声检查子宫下段瘢痕的连续性及厚度。
本文12例子宫破裂的患者中，发现合并不孕症者1例，因病例较少，无法判断此是否为高危因素。但意大利学者回顾性分析文献发现，23例发生子宫破裂，但是非癖痕子宫的初产妇中，12例有不孕病史，原因可能与患者之前因不孕进行诊断性或治疗性子宫检查，所造成的医源性损伤有关。故对于合并不孕症的孕妇而言，产程中应加强孕妇及胎儿监护，警惕子宫破裂的发生[4]。
子宫破裂的早期识别是非常重要的。子宫破裂的临床表现非特异，可表现为腹痛、腹胀，也可首先出现胎心率的改变，或可首先表现为孕妇心率增快等生命体征的改变;查体可发现瘢痕部位压痛，或出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张等表现；辅助检查可出现血红蛋白的下降或腹部H超可见腹腔游离液。该组2例完全子宫破裂患者，均首先表现为活动后持续性腹痛，伴心率增快，血红蛋白下降，B超可见腹腔游离液。如果孕妇出现腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激症状，或出现心率增快、血压下降等低血容量表现，应警惕子宫破裂的可能。
子宫破裂与腹部卒中的鉴别，其子宫破裂与腹部卒中在临床表现上极其相似，较难鉴别，手术可以确诊。腹部卒中是指腹腔内或腹膜后血管自发性破裂，导致腹腔内出血，以骤然发作的腹痛和低血容量性休克为主要表现的一种急腹症，其发病急骤、凶险，缺乏特异性的临床表现。本院2例腹部卒中患者，1例为急产且产钳助产术后因腹胀进行性加重，临床高度可疑子宫破裂行剖腹探查，最终术中确诊为腹部卒中；1例为不孕症患者体外受精，还胎移植后双胎妊娠，在妊娠33周时突发腹痛并进行性加重，因可疑腹腔内出血行剖腹探查术，术中确诊为腹部卒中。提醒临床医师遇到突发、严重腹痛及伴有休克症状的孕产妇时，考虑子宫破裂的同时，应与腹部卒中鉴别诊断。如果患者的生命体征恶化或腹腔穿刺抽出不凝血，均应立即行剖腹探查术以明确诊断并手术治疗。
综上所述，瘢痕子宫再次妊娠成为子宫破裂最常见的原因，提醒临床医师在保障母儿安全的情况下，应积极、努力地降低初产妇的剖宫产率;对瘢痕子宫妊娠的孕妇应加强围生期检查，定期B超了解子宫瘢痕的情况;重视因不孕症行体外受精还胎移植后的妊娠妇女，尤其是双胎妊娠者;并不断提高诊治子宫破裂高危患者的能力，以最大程度地减少母儿严重并发症的发生。
【参考文献】
[1]唐英.妊娠晚期疤痕子宫破裂临床探讨[J].深圳中西医结合杂志,2015,25（16）:106-107.
[2]马晓宏,裴丽杨,王春晓.妊娠子宫破裂的诊断与救治措施[J].中国实用医药,2013,08（12）:121-122.
[3]栗凤霞.妊娠中晚期引产致先兆子宫破裂8例[J].临床医学,2011,31（08）:66-67.
[4]吴金花.非洲地区妇女妊娠晚期子宫破裂36例临床分析[J].青海医药杂志,2014,44（08）:31-32.