郑轶瑾陈文(广东省汕头市第二人民医院515011)
【摘要】目的:探讨早发型重度子痫前期治疗方案的选择与围生结局的关系。方法:回顾性分析2005年1月～2011年1月我院收治的早发型重度子痫前期病例86例,根据其发病孕周不同分为3组,即A组(孕28～30周)12例、B组(孕30+1～32周)32例、C组(孕32+1～33+6周)42例,比较各组治疗方案的旋转与围生结局的关系。结果:早发型重度子痫前期患者并发症的发生率随孕周增加而降低，新生儿死亡率和围生儿病死率随着发病孕周的延长而显著降低。结论:早发型重度子痫前期病情重,并发症发生率高,围生儿预后差,应严格选择期待治疗的病例,在期待治疗过程中应严密监护母体胎儿情况,期待治疗时间以1到2周为宜。
【关键词】早发型重度子痫前期期待治疗终止妊娠
【中图分类号】R714.24+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0117-02
【Abstract】Objective:Toexploretherelationshipbetweenfeasibilityofexpectanttreatmentandperinataloutcomesinearlyonsetseverepreeclampsia,investigatethesignificanceofterminationofpregnancyinearlyonsetseverepreeclamsia.Methods:86caseswithearly-onsetseverepreeclampsiaadmittedtothehospitalfromJanuary2005toJanuary2011wereanalyzedretrospectively,thentheywerepidedintothreegroupsaccordingtoonsetgestationalweeks:groupA(28～30gestationalweeks,12cases),groupB(30+1～32gestationalweeks,32cases)andgroupC(32+1～33+6gestationalweeks,42cases),thecurativeeffectsofexpectanttreatmentandperinataloutcomesinthethreegroupswerecompared.Results:Therewasapositivecorrelationbetweenonsettimeofearlyonsetseverepreeclampsiaandperinatalmortality;Withtheincreaseingestationalage,Complicationsisalsoreduced.Conclusion:Thecaseswithsevereearlyonsetseverepreeclampsiahavehighincidenceofmaternalcomplicationsandpoorperina-taloutcomes,thepatientsshouldbeselectedcarefully,inthecourseofexpectanttreatment,thesituationsofmothersandfetusesshouldbemonitoredclosely,shorttimeofexpectanttreatmentisfeasible,thebesttimeofexpectanttreatmentis1～2weeks.
【Keywords】EarlyonsetseverepreeclampsiaExpectanttreatmentterminationofpregnancy
早发型重度子痫前期是指发病于孕34周的重度子痫前期，处于该时期的孕妇具有发病早，起病急，病情重的特点，如早期处理不当，会严重危及母儿的生命。合理选择该期的治疗方案，适时的采用期待治疗或是及时终止妊娠，可以大大减少孕妇与围生儿的并发症，本文回顾性分析我院自2005-2011收治的86例早发型重度子痫前期孕妇诊治情况及围生结局,探讨该期治疗的最优化方案。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2005年1月～2011年1月我院收治的重度子痫前期的患者86例,根据其发病孕周不同分为3组,即A组(孕28～30周)12例、B组(孕30+1～32周)32例、C组(孕32+1～33+6周)42例,年龄19～37岁。其中初产妇52例,经产妇34例,双胎11例(其中A组3例,B、C组各4例),其余为单胎。排除<孕28周病例。
1.2诊断标准重度子痫前期的诊断标准参照《妇产科学》(第7版)[1]，发病不足孕34周者诊断为早发型重度子痫前期。排除子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征、人院时为死胎病例。
1.3具体方法
1.3.1观察指标
母体方面：观察血压，尿蛋白定性试验，24h尿蛋白定量、血常规、血凝四项、肝肾功能及胎心监护情况等，另外还包括抽搐、脑血管意外、心衰、肝肾功能损害、低蛋白血症、腹水、血小板下降、HELLP综合征、DIC、胎盘早剥等；围生儿方面观察胎儿窘迫新生儿窒息胎死宫内及新生儿死亡的情况。
1.3.2期待治疗方法
1）解痉:硫酸镁,每日用量20～25g。2）降压:对于血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mm-Hg或平均动脉压≥140mmHg给予降压治疗，根据血压情况选择口服或者静脉降压，药物选择包括心痛定、硝酸甘油、乌拉地尔等，血压控制目标在140～150/90～100mmHg。3）镇静、纠正低蛋白血症,必要时利尿治疗。4）促胎肺成熟治疗:地塞米松5mg,12h1次,共4次。
1.3.3终止妊娠
终止妊娠的指征主要参考两方面因素：母体因素:1）早发重度子痫前期患者,经积极治疗48～72h仍无明显好转者;2）子痫:在积极治疗24h内终止妊娠;3）HELLP综合征;4）肺水肿;5）严重肝、肾功能损害;6）胎盘早剥;7）先兆子痫的表现:持续性严重头痛或视觉改变;8）子痫积极治疗后抽搐难以控制者。胎儿因素:1）胎心监护反复出现迟发减速或重度变异减速;2）羊水指数＜2cm;3）胎儿脐血流出现舒张末期血流缺失或返流;4）B超监测<胎龄儿或停止生长。分娩方式以剖宫产为宜,一旦计划终止妊娠，即与新生儿科医生联系并请其在场协助救治胎儿。
2结果
2.1孕妇转归
86例中73例有一种或多种并发症,其中69例低蛋白血症,8例肾功能损害,14例肝功能异常,9例胎盘早剥,均为Ⅰ度,临床体征不明显,产后检查胎盘发现的。2例HEllP综合征,2例心衰肺水肿,29例有视网膜改变。3组均无孕产妇死亡,提示早发型重度子痫前期患者并发症的发生率随孕周增加而降低。
2.2胎儿转归
86例早发型重度子痫前期孕妇共有新生儿97例,其中A组16例，其中发生新生儿窒息5例，发生围生儿死亡6例，B组37例,其中发生新生儿窒息7例，发生围生儿死亡4例，C组44例，其中发生新生儿窒息6例，发生围生儿死亡4例。提示新生儿窒息发生率以及新生儿病死率随孕周增加而下降。
2.33组期待治疗时间和终止妊娠孕周情况
A组期待治疗时间为(14±11)天,终止妊娠孕周为(30.5±2.2)周;B组期待治疗时间为(9±7)天,终止妊娠孕周为(32.4±1.2)周;C组期待治疗时间为(7±5)天,终止妊娠孕周为(33.2±0.9)周。78例剖宫产术,剖宫产率为90.70%。
3讨论
唯一能够治愈子痫前期的方法是终止妊娠，然而过早的终止妊娠，会造成早产儿孕周更小，增加早产儿的抢救难度及大大降低了早产儿的成活率。只有合理选择该期治疗方案，适时终止妊娠，才能最大程度降低孕妇的发生产后并发症的几率及提高围生儿的抢救成功率和成活率。
早发型重度子痫前期的期待治疗的目的在于在控制母体病情的进展为前提下，尽可能延长孕周，同时促进胎儿肺成熟和胎儿生长，预防和治疗胎儿生长受限及窘迫，降低围生儿病死率，因此，期待过程中要严密监测母体及胎儿的各项指征，若病情稳定，可延长孕龄至34周以后，一旦孕妇病情加重，或者是胎儿出现窘迫或严重生长受限，应及时终止妊娠，研究表明，在与新生儿科医生的相互配合下，终止妊娠可提前至32周[2]，但孕周越短，围生儿出现并发症的几率越高。本文回顾分析显示，各组孕妇均可发生并发症，但随着孕周的增加，并发症发生的几率逐渐下降，而围产儿病死率随孕周的延长明显下降，期待治疗孕周越长，胎儿出现并发症的几率越低，但是期待治疗的总体时间不能过长，有研究表明在严密的观察下，期待治疗时间以约1-2周为宜[3]。
终止妊娠方式的选择终止妊娠的方法有剖宫产和引产。一般以剖宫产为首选，因可使胎儿迅速脱离宫内不良环境，避免经阴道分娩时由于宫缩加重缺氧，提高围产儿的存活率，同时避免了产妇阵痛刺激诱发子痫。另外，手术中可直接观察宫缩情况，在直视下剥离胎盘，从而减少因胎盘粘连或滞留导致的产后出血。应该严格掌握剖宫产的手术指征，过早的剖宫产，不仅对母体创伤大，还会造成胎儿因孕周小，抢救困难及存活率低的可能。
因此，对早发型重度子痫前期孕妇治疗应全面评估母儿情况，针对母体及胎儿所处的不同的时期，个性化选择不同的治疗方案，在保障母亲安全的前提下，应该尽量延长孕周，促进胎儿成长及胎肺成熟，尽量保证胎儿存活。在母婴发生并发症的潜在危险性与胎儿娩出后的生存能力间找到平衡点，最终实现母婴安全是处理早发型重度子痫前期的关键。
参考文献
[1]乐杰,谢幸,林仲秋.妇产科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:92～99;
[2]杨孜，李蓉，石凌懿，等早发型重度子痫前期的临床界定及保守治疗探讨中华妇产科杂志，2005,40(5):302-306;
[3]HnatMD.SibalBM.CaritisS.etal.Perinataloutcomeinwomanwithrecurrentpreeclampsiacomparedwithwomenwhodeveloppreedampsiaasnulliparas1J21AmJObstetGyneco,l2002,186(3):422;