开放性骨折与关节损伤的处理
王光响(肇东市骨伤医院黑龙江肇东151100)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)21-0006-02
近年来，开放性骨折及关节损伤患者越来越多，我院自2006年1月～2008年2月共收治近百例开放性骨折与关节损伤患者，现报告如下：
1.开放性骨折的分类
根据开放性骨折开放伤口形成的原因，将其分为三类：
1.1自内而外的开放性骨折：由于骨折断端移位或是异常活动时，其一端自内而外穿破皮肤或粘膜而形成，多为间接暴力形成。
1.2自外而内的开放性骨折：暴力直接作用于局部，同时损伤软组织及骨骼，如弹片穿入伤、尖刀刺入伤、机器绞轧伤等。
1.3潜在开放性骨折：由于重力碾压或机器绞轧，使皮肤呈广泛皮下剥离，皮肤挫伤，但无伤口，同时造成骨折。皮下剥离的皮肤有可能部分或全部坏死，因此是潜在性的开放骨折。但如骨折周围包裹较厚的完整肌肉，则即使皮肤坏死也不会成为开放骨折。部分移位的骨端，自内而外压迫皮肤，未及时解除其压迫，也可能形成局部皮肤坏死，转化为开放性骨折，这类情况也属于潜在性开放骨折。
2.开放性骨折的病理变化
开放性骨折共同的病理特点是以创口为中心，向外出现不同的三个创伤反应区。第一区为创口中心区：组织直接遭受损伤，可有多种异物或污物存留，也必然有大量细菌进入创口内；第二区为损伤组织的边缘区：各种组织如肌肉、肌腱被挫伤，可发生缺血甚至坏死，有利于细菌的存留、繁殖和扩散；第三区为创口
周围组织的震荡反应区：此区内的受累组织可出现水肿、渗出、变性以及血管痉挛缺血，因此活力降低，容易发生感染或感染扩散。细菌繁殖的潜伏期是6～8h，因此超过了细菌繁殖的潜伏期，创口内就有大量细菌增长，创口感染的可能性增大，并出现组织水肿、渗出、变性甚至化脓坏死等改变，进一步发展可出现感染扩散而导致菌血症、败血症、骨髓炎等。
3.开放性骨折的处理原则
开放性骨折必须及时正确地处理伤口、防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。其治疗原则是：
3.1正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况。
3.2及时彻底清创。
3.3采取可靠的手段稳定骨折断端。
3.4采取有效的方法闭合创口，消灭创面。
3.5合理地使用抗生素。
开放性骨折选用的固定方法，应针对不同伤情认真考虑。若污染严重或单纯外固定可以达到治疗目的者，应首先选用外固定。若伤口干净、清创彻底或有血管神经损伤、骨折端不稳、多处多段骨折者，可考虑选用内固定。
4.清创术的时间和要点任何开放性骨折，均应尽早进行清创术。通常伤后4～8h以内，细菌尚未侵入深部组织，是清创术的黄金时间。此时经过彻底清创后，绝大多数伤口可一期愈合。在8～24h之间的创口仍可作清创术，但一期愈合与否应根据创口情况而定。若已有严重
炎症，则不应作清创术。超过24h的创口，通常不宜作清创术。但在少数情况下，如冬季、气温低、创口污染轻微，虽已超过24h仍可作清创术。对于已明显坏死组织和异物，可以简单清除，通畅引流，留待二期处理。
5.开放性关节损伤的处理原则
皮肤与关节囊破裂、关节腔与外界相通者为开放性关节创伤。治疗目的是防止发生化脓性关节炎和恢复关节功能。开放性关节创伤程度与预后有关，可分为三度。第I度：锐器直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼尚完整，经治疗后，可保存关节功能。第II度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中度损伤。创口有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。第III度：软组织毁损，韧带断裂，关节软组织及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤，经治疗后，关节功能较难恢复。
5.1处理原则清创、关节制动、抗感染和早期功能锻炼。
5.2处理要点①关节切开：如创口较小或只有关节囊损伤，可将原创口扩大，必要时采用关节部的标准切口，以能充分显露、清楚观察和探查关节腔内的损伤情况。②清除脱落的破碎组织、游离小骨片及异物。③冲洗：用大量生理盐水彻底冲洗关节腔，冲出小骨折片、破碎组织及异物，一般冲洗数次，用量为6～12L。④关节内骨折片的处理：关节内已脱落的骨碎片如果去除后不影响关节稳定性者，应予清除。大骨折块对关节功能有影响者，则
应尽量保留，解剖复位后用克氏针或螺丝钉固定。有些关节部骨折块手术时可以切除，如肱骨小头、70%的尺骨鹰嘴、桡骨小头、尺骨远端、部分或整个髌骨切除后预后较好。⑤关节囊缝合：彻底清除后关节囊应一期缝合，如果令其开放，必须发生粘连，造成关节僵硬或强直。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，但关节腔内并未发生感染，仍可缝合关节囊，不缝皮肤，做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3～5d后炎症局限，皮肤延期缝合。关节囊损伤严重，清除后由于组织缺损无法缝合时，可用筋膜移植进行修补。皮肤缺损缝合张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期处理。关节囊闭合后，关节腔内不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉着导致间隔形成，影响关节功能。如果关节因特殊污染，清创不彻底时，缝合后可用闭合导管持续冲洗，每日冲洗量为6～12L，48h后，拔除导管。⑥抗生素的应用：全身用药原则与开放性骨折相同，因为关节滑膜不是抗生素的屏障，因此关节内一般不必特殊用药，但关节闭合后仍应注入抗生素，必要时可以多次穿刺注射。⑦制动与关节早期锻炼：制动有利于创口愈合和控制炎症扩散，髋关节、膝关节可用下肢皮牵引，其他关节可用石膏固定。关节损伤的治疗，以恢复关节运动功能为主要目的，固定时间一般为3周左右，一般3周后加强关节功能锻炼，否则有可能发生关节僵直。对关节面损伤较轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动。损伤严重、影响关节稳定或功能不能恢复者可在晚期考虑关节融合术。