邓建宁李志强蓝智（南宁市第四人民医院530023）
【摘要】目的探讨艾滋病(AIDS)患者合并外科疾病手术治疗的安全性。方法回顾性分析196例AIDS合并外科疾病的临床资料和处理方法。结果AIDS合并外科疾患患者中196例经手术治疗后不同程度地好转和治愈。结论AIDS合并外科疾病时及时的手术治疗对患者是安全和有益的。CD4水平低下并不是手术的绝对禁忌证,围手术期淋巴结病理活检、骨髓穿刺等侵入性手术操作可获得明确的机会感染诊断，合理及时的手术治疗是挽救部分AIDS病人合并外科疾病唯一有效的方法。
【关键词】获得性免疫缺陷综合征/并发症;外科疾病/并发症
HIV抗体检测已成为一项手术前的常规检查，HIV感染者免疫功能可能有不同程度受损，手术风险大。国内有关手术治疗的报导很少。南宁市第四人民医院是广西艾滋病临床治疗关怀中心，自2008年5月～2012年2月，施行手术治疗HIV感染者患外科相关疾患196例，现就HIV/AIDS患者手术治疗的体会介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料本组病例196例,男125例,女71例。最大年龄80岁,最小年龄4岁,平均37.25岁。性乱和吸毒途径被感染的AIDS患者155例,垂直传播2例,输血途径传染11例,夫妻间传播20例。男男同性恋传播6例。
1.2AIDS的诊断本组病人所有病例全部经HIV抗体初筛试验和经过广西省疾病预防控制中心(GXCDC)确诊确认试验确诊,196例患者临床分期均为III～Ⅳ期病人。[1]
1.3CD4细胞计数及病种分布
术前检查血常规，白细胞计数为(3.4-26.3)×109／L；CD4T淋巴细胞计数为31～436个/uL。其中10例CD4T淋巴细胞>350个/uL。129例CD4<100个/uL；57例CD4<50个/uL。仅有23例术前曾接受高效抗逆转录病毒疗法(HAART)治疗3月以上。病种为颈部结核病及马尔尼菲青霉病淋巴结肿大共计77例，颈部大B淋巴瘤6例，腹股沟弥漫性大B淋巴瘤3例，甲状腺腺瘤6例，巨大结节性甲状腺肿2例，乳腺腺病瘤1例，胃肠穿孔2例，胃间质瘤1例，胆囊结石胆总管结石4例，胰腺假性囊肿1例，急性阑尾炎14例，增殖性肠结核肠梗阻4例，腹股沟斜疝5例，软组织深部脓肿12例，股动静脉瘘破裂6例，右肾结石并右肾重度积水慢性肾功能不全3例，膀胱结石2例,腰椎结核并椎旁脓肿8例，会阴部炎性肉芽肿5例，肛门巨大尖锐湿疣7例。创伤性股骨骨折4例，开放性胫腓骨骨折3例，股骨髓内针取出1例，颈椎病椎管狭窄综合症4例，混合痔11例，精索静脉曲张1例，自残性伤害4例，足趾坏疽1例。
1.4治疗方法
完善相关术前准备，未发现有手术绝对禁忌症，认真手术评估后根据不同病变特点采用不同的手术方法。术后常规抗感染、及相应的支持治疗。所有病例均在术前1d、术后3d，7d，14d行T淋巴细胞亚群(CD4、CD4／CD8)检测。控制机会感染后并争取及早进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)治疗。
1.5职业暴露防护
设置HIV/AIDS专用手术间。手术小组成员更换洗手衣，着一次性防水防护服及一次性手术衣，3M口罩，戴双层乳胶手套，配戴防雾护目镜，靴套。气管全麻插管时麻醉师使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，防止被呼吸道喷出物污染。手术操作按照规范的消毒隔离程序。面部手部皮肤有破损的人员不能参加手术，以避免感染。传递器械时动作要求稳、准，缝针及锐利器械置于器械台由术者自取。术中所丢弃的线头、纱布等集中放置于标识的医疗废物桶，待术后一并处理，术后收拾器械先将刀片，缝针等锐器置入锐器废物盒。手术器械应用消佳净浸泡，再送医院消毒中心消毒。[2]
2结果
术后3例出现切口感染，2例术后结肠瘘，第四天切口裂开1例，足趾坏疽加重1例，l例马尔尼菲青霉病回肠穿孔患者因术前肺部感染加重合并呼吸衰竭于术后一周死亡，所有手术病例均无医护人员发生职业露。未出现因外科手术引发的严重并发症或机会性感染，外科治疗结束后由感染科进行后续HAART治疗。术前ldCD4计数在31～436个/uL之间，术后3d，7d，14d检测与术前基本一致，差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。
表1两组治疗前后外周血CD3、CD4、CD8的变化X±s)
Tab．1ChangesofCD3、CD4andCD8inperipheralbloodbeforeandaftertreatmentX±s)
手术后常见并发症：肺部感染，营养代谢综合征，切口愈合延长，结核或真菌性慢性窦道愈合，AIDS机会感染。
3讨论
随着我国HIV／AIDS从局部流行进入广泛流行的快速增长期，感染者也从特殊人群(吸毒、卖淫嫖娼)向普通人群扩散。[3]同时患有外科疾病且需侵入性操作取材病检，及有手术治疗要求的HIV／AIDS患者会愈来愈多。HIV／AIDS患者均有应得到外科治疗的权利，这已经是众多医院和患者直面的现实。
HIV／AIDS患者普遍有严重的心理压力，焦虑、恐惧、悲观抑郁，甚至有求死的念头，务必要求对病情高度保密，因此在诊治过程中，必须尊重患者的人格，同时遵照法学对他们的基本医疗权、自主权、自我决定权、知情同意权、隐私权、保密权要有足够的重视。术前需做血常规、肝肾功、心肺功能、凝血机能等常规检查，同时检查CD4T淋巴细胞亚群计数，以了解病人的免疫状况，若病情允许，尽可能将病人的身体条件调整到所能达到的最佳状态。最好术前行高效抗逆转录病毒疗法(HAART)3月以上，以降低传染性及机会感染发生率。HIV/AIDS患者均携带艾滋病病毒，稍有不慎即可发生职业暴露，所以术中的防护极为重要。[4]
3.1手术中医护人员的职业暴露的防护措施
医务人员由于本职工作而接触AIDS患者或HⅣ感染者的血液或其他体液称为职业暴露，包括HIV感染者的血液、组织液及其他液体与医务人员的皮肤、黏膜伤口直接接触，或与完整的皮肤接触时间较长或接触面积较大。有感染性的体液包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、羊水、心包液及其他被血液污染的液体。
较多的医院不为HIV感染者手术，其中很重要的原因之一是感染性疾病病患分区管理难度大；二是手术医生惧怕在手术中被感染HIV病毒；三是术后手术器械及内窥镜的专业消毒管理问题。我院是以救治传染病为专门特色的综合性医院，有规范的消毒隔离程序和良好的防护措施，各级医护人员均经严格培训，发生职业暴露的机会很少。
有效防止手术职业暴露，我们的体会有如下几点：①要求所有参加手术的人员思想上高度重视，术中注意力高度集中，密切配合。②凡是手部，脸部有伤口的人员不得参加此类手术。③穿洗手衣后再穿一次性隔离衣裤、帽、脚套，戴一次性双重口罩、穿一次性双层手术衣，靴套。④手术人员必须防雾戴面罩或眼罩，避免术中病人的血液或分泌物污染眼睛。⑤手术人员戴双层乳胶手套，术中一旦手套破损必须立即更换，并用碘伏或健之素消毒凝胶再次搽手；手术结束检查手套是否完好无损。⑥手术人员在手术中必须自始至终注意力高度集中，术者和助手配合默契。⑦手术中我们坚决避免器械直接传递，改传统的手对手传递器械为以器械盘中转取放器械。⑧缝合时禁止手接针，而用血管钳接针，并与持针器配合调整夹持缝针。⑨探查和取除腹腔内的金属异物，骨折复位，清理骨碎片时，尽量避免用手触摸；必须触摸时应再次研究影像学资料，以进一步确认金属异物的位置和走向，避免触摸金属异物或骨折的尖端刺伤双手。10术中发生血液或分泌物喷溅时，骨科手术电钻打孔时要预先用纱布块遮挡，避免污染手术人员的皮肤或黏膜。[4]
3.2暴露类型及暴露后HIV感染的危险性
据美国疾病控制中心(USACDC)估计，美国医院每年约有380000多例针刺伤，其中61％为空心针刺伤。手术中暴露类型有：术中缝针刺伤、骨碎片刺伤、手术刀片刺伤、穿刺针头刺伤、注射器针头刺伤、血液、羊水喷溅眼睛等。手术科室人员职业暴露以术中缝针刺伤最为常见，占77.8％。医务人员经皮肤伤口暴露后，其HⅣ感染的危险机率约为0.3％，针刺伤约为0.32％，黏膜暴露约为0.09％，[5]若暴露于较大量的血液／或高病毒滴度的血液，危险率可≥5％。空心针头较实心针头危险率大；损伤的器械上有血液、由插入动脉和静脉的器械引起的损伤及深度(肌肉内)的损伤，均可增加感染机率，分别为5.2％、5.1％和16.1％。[6]
3.3职业暴露的处理
医护人员对所有患者进行侵入性操作和外科手术时应当有强烈的自我防护意识，严格执行消毒隔离规范程序。一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者血液或黏液后，用肥皂水和清水清洗能在这一程度上降低感染的危险性，对于未破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可，而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出残血(或让血液自由流出几分钟)，并不断用清水冲洗,然后用碘酒、酒精消毒伤口，被暴露的黏膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。
HⅣ职业暴露后必须预防用药(PEP)。暴露后同时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制中心，尽早应用抗HIV药物，可将感染HIV的可能性降至极小的概率。[7]研究显示，HⅣ急性感染时，病毒经过3—5天从树突状细胞迁移到局部淋巴结后，HⅣ活跃复制并释放新的病毒颗粒到血液中。在发生全身不可逆感染和血清HⅣ抗体阳转前，即HIV临床上的“窗口”期。该期病毒滴度很低，且不活跃，抗HⅣ药物可有效抑制或终止病毒复制，从而使机体的免疫系统有能力清除病毒，终止或减少HIV感染。PEP用药包括基本用药程序和强化用药程序。前者用于低危暴露（2级暴露），一般为两种药物；后者用于高危暴露（3级暴露），为三种药物。目前采用的基本用药程序是单用双汰芝(是两种逆转录酶抑制剂的联合制剂)，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患(蛋白酶抑制剂)，两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗，因其不能有效抑制病毒复制并可能产生耐药性，此外尚应注意某些药物的组合会出现药物拮抗和严重不良反应。[8]4周为一疗程。应在暴露后24小时内用药，最好在1—2小时内开始，拖延给药时间会影响预防的效果。有人认为在暴露72小时内，都应进行PEP用药。虽然预防失败，但有益于急性HⅣ感染的早期治疗。[9]在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询并于其后的4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体及病毒载量，有条件时可作HIVP24抗原和HIVRNA测定。随访内容还包括职业暴露者是否出现HIV感染的早期症状、体征。美国CDC关于医务人员发HIV职业暴露后进行预防和未采取预防措施比较调查显示，前者可使HⅣ感染率降低79％，但也有预防措施失败的报道，[10]导致失败的原因可能与暴露后未作局部紧急处理，处理不当，单一药物不能完全阻断HⅣ暴露者的感染，患者血液中病毒滴度高，病毒复制超过了抗HⅣ药物及机体的抗病毒能力，感染的病毒已有抗药性，暴露者有基础疾病、免疫功能受损等等诸多因素有关。事实上，采取标准预防，通过安全操作、屏障隔离，安全针具，以及其他的预防锐器伤和血液体液暴露等革新措施，是预防HIV感染的最佳途径。[11]
3.3术前评估与手术手术决策
HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化与外科密切相关。制定围手术治疗方案、具体实施过程中不能忽视HIV感染/AIDS在病理生理等多方面的特殊性。HIV感染变化与外科密切相关的原因主要有：(1)HIV感染所致的免疫功能低下，使得机会性感染（结核、真菌、病毒、原虫等）成为许多HIV感染者的主要致死原因之一[12]，而感染也是外科手术的主要并发症；(2)营养不良和机体质量降低是HIV感染者和AIDS患者的临床表现之一，且HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍；(3)HIV感染者常伴有低钠血症、低钾血症、高钾血症等多种水电解质紊乱；(4)HIV感染可造成如贫血、血小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。临床医师应当对类似上述HIV感染/AIDS在病理生理方面的特殊变化有所了解，方能在治疗中尽可能地减少并发症。
最能够体现HIV阳性患者免疫状态的是末梢血液中的CD4T淋巴细胞的绝对数。CD4T淋巴细胞是HIV感染的主要靶细胞，而其本身又是免疫反应的中心细胞；CD4T淋巴细胞是免疫反应的效应细胞。正常人的CD4T淋巴细胞约占总的T淋巴细胞的65％，CD4T淋巴细胞约占35％。人体感染HIV后，主要病理过程就是免疫系统的损害，主要表现为CD4T淋巴细胞绝对数量的减少，同时CD8T淋巴细胞数量增加，CD4和CD8的比例失调。因此CD4T淋巴细胞计数作为直接测定免疫功能的方法，是提示HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。除此之外，还有各种免疫机能的检查及CD4与CD8的比值等。
由于大部分AIDS患者合并肺结核或其他的机会性感染（真菌，CMV等），所以心电图、胸片、B超、CT，血培养、骨髓培养，及浅表淋巴结、肿物或皮疹的病理学检查等综合评估机体状况是非常必要的。通过全面的围手术期实验室及器械检查，才能对患者情况做出正确评估，有利于制定正确的外科诊疗方案。
一般而言，CD4T淋巴细胞计数在350个/uL以上的HIV感染者，可同一般的患者一样处理相同的手术适应证，应当积极给予手术治疗，这类患者施行外科手术治疗效果是较好的。如果CD4T介于200和350个/uL之间则需要详细检查是否为AIDS发病，如果系非AIDS分期患者，需要及早HAART治疗，酌情缩小手术适应症或避免盲目扩大手术导致机体损伤；CD4细胞在200个/uL以下的AIDS患者，必须更为严格地缩小手术适应证。HIV感染者外周血CD4、病毒载量和全身营养状态是常用来评估是否发病、疾病的预后以及治疗是否有效的指标[13]，CD4<200个/uL属重度免疫抑制,原则上作为手术禁忌征，本组病例中接诊的绝大部分为急诊或亚急性手术，手术方案已成为决定患者疾病转归的主要矛盾，此时及时的积极的手术恰恰成为挽救患者生命的唯一选择。本组病例术后未出现严重手术并发症及机会性感染，手术均达到预计的效果，术前、术后CD4、CD4／CD8短期内未见明显变化，所以手术、麻醉虽然对机体是一个打击，对大多数HIV阳性者甚至AIDS而言，手术仍是安全的，CD4计数的降低并不是手术的绝对禁忌症，至于手术及麻醉对机体细胞免疫功能影响，仍需大宗病例前瞻性研究。
从理论上讲,一方面HIV感染致机体免疫力低下,促使条件致病菌感染的可能性增加,从而引起手术创面或肺部、肠道及泌尿系统感染。另一方面手术或术后的感染等不良刺激可加速HIV携带者从无症状期(第II期)转变为典型的有症状期(第III期),HIV感染从无症状期到典型的艾滋病期。文献报道施急诊手术于AIDS病人,其并发症的发生率与死亡率分别是46%和30%。而这些都受很多危险因素的影响,如反复发作的机会性感染、营养不良、恶病质、进行性多发性脑白质病、多器官功能衰竭、严重中性粒细胞减少症以及与艾滋病有关的腹腔疾病。[12]当病毒荷载高于30000拷贝／mm3且CD4细胞计数低于200个/uL的HⅣ感染者与其他HIV阳性者相比，出现术后并发症的人数更多，术后并发症主要包括伤口感染、住院时间延长以及细菌、菌感染等。但是CD4细胞计数低于200个/uL并不是绝对的手术禁忌，CD4细胞计数低于200主要导致机会感染的发生。应根据具体情况，向患者及家属知情告知，是否决定手术。通过对本组病例的治疗,我们体会对HIV阳性者如不可避免需要决策手术治疗时,应注意:(1)术前及术后应预防性适量应用抗生素，包括确诊的如抗结核抗真菌等机会感染的药物使用。(2)应严格掌握无菌操作。(3)手术应做到术式规范，细致准确,止血彻底,操作轻柔爱惜重要的血管神经，不贸然扩大手术规模，以安全有效解决患者关键问题为原则。(4)尽量避免侵入性导管留置过多，过久。（5）防治多器官功能不全。(6)加强营养支持,如有条件应少量多次输注新鲜血，血浆，及静脉高营养治疗(TPN)。这些措施对预防HIV/AIDS患者术后感染促进机体康复有实际意义。
3.4HIV/AIDS患者外科接诊及诊断和HIV/AIDS患者外科围手术期处理
近年，在HIV感染人群术后并发症率是否高于非HIV感染人群这一问题上争论不断。很多研究结论并不一致。但这些研究的样本量均较小，可能存在偏倚。比较一致的观点认为，HIV感染所造成的一些病理生理方面变化可增加术后感染、伤口愈合并发症等方面的发生几率，而AIDS患者的手术风险则应该更高。[14]众多外科医师一直在研究能直接影响并估计HIV感染者和AIDS患者手术预后的因素，试图建立一套手术前评估标准，但目前该标准尚未统一。不过可以肯定，完善的HIV相关检测(CD4细胞计数、CD4/CD8、病毒载量等)及据此评定的患者HIV感染分级，对手术及其他相关治疗方案的制定有着重要的意义。HIV感染及相关机会性感染常造成心血管、神经系统、肾脏等多器官的并发症，术前必需完善各项常规检查。根据评佑和检查的结果可以进行改善患者术前状态的治疗，一般认为主要包括:术前营养支持、术前抗感染治疗、术前抗HIV治疗等。某些较晚期患者(如临床VI期，WTO分级1990)因死亡率较高不宜手术，且骨科手术应尽量避免人工假体置换术。外科微创技术使用如消化道内镜、腹腔镜、胸腔镜等技术对HIV感染者和AIDS患者进行手术治疗效果较好，可减轻患者机体创伤，降低开放性手术并发症，更为有效防止职业暴露。[15]
3.5HIV/AIDS机会感染的治疗及围手术期高效抗逆转录病毒疗法(HAART)
HIV进入人体后进行复制,广泛侵犯各种免疫功能细胞如CD4T细胞、单核巨噬细胞、CD8T细胞而导致整体免疫功能极度下降,艾滋病人多易合并真菌、病毒、细菌感染，其中细菌及结核感染易感于各期患者。围手术重视做分泌物，淋巴结，血液及骨髓，脑脊液等微生物检测以明确感染种类,选择适当病原微生物药物，根据不同的病原体感染；制定相应的治疗方案，如抗病毒药物、抗真菌药物、抗结核药，抗生素等的治疗，对符合条件的患者可配合用HAART抗HIV病毒。积极提高患者生存质量。
3.6患者预后
HIV/AIDS患者围手术期并发症的发生率和死亡率的降低,要依赖于手术技术提高和一般性预防措施,包括建立AIDS病人分期和并发症的治疗预防系统,有效的排污系统,避免污染手术室,医务人员配戴保护眼罩,双层手套,常规使用无渗透性手术单,锐利手术器械应放置远离外科医生的地方,严格执行区域性手术操作等。鉴于目前还没有办法将H1V从体内清除，且AIDS患者的最终死亡率几乎为100％。因此，预防AIDS就显得尤为重要。
综上所述，对有外科疾患的HIV／AIDS患者施行外科手术要注意患者的心理干预，术前要做CD4淋巴计数检测，术前尽可能的将病人的身体条件调整到所能达到的最佳状态，术中注意做好个人的防护，避免职业暴露。诊疗过程中的行为，做到以人为本，充分尊重医患双方的权利，以专业、敬业、人文的态度，科学客观的外科决策为HIV感染者和AIDS患者提供更科学、更合理的诊疗服务模式，实现防治HV感染/AIDS的良性循环。
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