四川大学华西第二医院儿童重症医学科610000
[摘要]分享应用体外膜肺氧合（ECMO）技术治疗1例爆发性心肌炎患者的护理经验。护理重点为治疗前做好充分评估和准备，置管过程中做好护理配合，治疗期间严密观察病情，做好仪器管理，重视并发症的观察和预防。
[关键词]儿童；暴发性心肌炎；体外膜肺氧合；护理
暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中较严重的一种临床类型。其起病急骤，病情凶险，临床表现为病毒感染后数日内出现急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，预后极差[谢王芳]。体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）技术是一种持续体外生命支持的手段，是将血液从病人的静脉系统引出，经膜肺将二氧化碳排出并使血液氧合后再用泵将血液回输到病人体内。ECMO的应用可部分或全部替代心肺功能，满足机体重要脏器灌注和组织氧合的需求，为治疗可逆性严重心肺功能不全争取时间。该技术已经成为儿童重症监护病房（PICU）救治儿童危重症的一项重要措施。在欧美等发达国家已成为救治暴发性心肌炎的主要手段，但在国内特别是儿童，还处于起步阶段，报道较少。2018年9月我科运用ECMO成功救治1例小儿暴发性心肌炎，效果满意。现报道如下。
1病例介绍
患儿，男，8岁，体重27kg，身高120cm。主诉：因“发热3+天、腹痛、呕吐、面色苍白、乏力1天”于2018年9月12日入院。现病史：患儿入院前3天无明显诱因下出现发热、腹痛、呕吐等症状，病程中出现面色、精神差。1天前至外院就诊，院外心脏彩超提示右房室增大，院外肌红蛋白103.2ng/ml,CK-MB86.88ng/ml,肌钙蛋白T4551pg/ml。诊断“爆发性心肌炎”，予多巴酚丁胺维持血压，果糖二磷酸钠、三磷酸腺苷营养心肌、丙种球蛋白抗炎，胺碘酮、电复律抗心律失常等治疗后无明显好转，遂转入我科进一步治疗。入院后予气管插管、呼吸机辅助通气（氧浓度60%），强心升压（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农），甲强龙抗炎、免疫球蛋白冲击，磷酸肌酸、维生素C保心，维持内环境稳定等治疗。患儿休克难以纠正，9月13日7时出现心律不齐，心音低钝，床旁心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，ST-T段向上抬高。床旁超声检查：右室扩大，EF49%，FS25%。请心血管外科会诊床旁评估后有使人工膜肺体外循环指征，家属知情同意后，于床旁经右侧腹股沟股动静脉手术切开置管，按V-A模式（右股V-右股A），流量1.6L/min，ACT160～200s，患儿情况逐渐好转。9月16日撤离ECMO，9月日撤离呼吸机，9月29日睁眼昏迷，9月31日清醒，9月31日转儿童心血管科继续治疗。
2护理
2.1ECMO治疗前准备
2.1.1病情评估
2.1.2物品准备无菌手套，无菌手术衣，血管切开包，2%聚维酮碘，ECMO设备包括离心泵、氧合器、变温水箱、体外循环管路以及静脉、动脉导管由美敦力公司生产，生理盐水，肝素，应急电源，备用驱动泵，激活凝血时间（ACT）测定仪及床旁血气分析仪（罗氏COBAS123）。
2.2ECMO置管过程中的配合：密切观察患儿生命体征变化，备好强心升压药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素）、镇静药（咪达唑仑）、镇痛药（舒芬太尼）。预冲管路系统床旁备用。医生置管成功后，准备连接ECMO引血端和回血端管路。根据患者病情调整流量和转速。
2.3ECMO转流管理：
2.3.1ECMO环路管理由专人管理，严格遵守操作规程，保证管路的密封性。日常护理时避免管道打折、弯曲、牵拉导管[1]。减少不必要的搬动，变更体位时专人维护管路。每班交接时必须认真检查导管位置，测量导管外露长度，以防脱落，敷料有渗血时要及时更换。注意观察有无渗血、凝固、气泡，严禁在管道上加药、输液、输血和抽取血标本等，严防空气进入环路内发生空气栓塞。观察膜前膜后管路内血液颜色的情况。
2.3.2流量管理ECMO初始阶段，尽可能维持高流量辅助，使机体缺氧状态尽快得到纠正，一般初始流量儿童为100~120ml/(kg.min)，病情稳定后，可根据患者心肺功能逐渐减低流量。
2.3.3氧合器的监测氧合器（又称膜肺）是治疗的核心，每班用手电筒检查氧合器，观察有无气泡进入、观察有无颜色深且血流不移动区域、膜肺的气体出口有血浆渗出等异常情况发生。如发生以上异常情况，应视情况及时更换ECMO环路。
2.3.4抗凝管理导管回路使用肝素抗凝，为避免出血，血栓或栓塞形成，ECMO初期每小时监测一次ACT值，通过肝素调节ACT，使其维持在180s～220s，以不出血、不凝集为原则，血流动力学稳定后逐渐下调监测频率至酶4小时监测一次ACT值。
2.3.5血气和电解质监测ECMO支持过程中，每小时监测，尽量使其保持正常范围。
2.4ECMO治疗期间的护理：
2.4.1气道护理保持呼吸道通畅，避免肺泡萎缩、避免氧中毒、气道内吸痰注意无菌操作、持续机械通气时应采用同步间歇指令通气模式。ECMO转流期间尽可能下调呼吸参数，使肺部得到充分休息。
2.4.2血流动力学监测ECMO期间应持续监测有创动脉血压，一般MBP维持在60~80mmHg，既可保证重要脏器的血流灌注，又可减少心肺负荷[2]，如出现血压下降，MBP＜60mmHg，应及时调整离心泵转速，加大辅助流量。
2.4.3体温监测体温过高会增加机体氧消耗，不利于心肺功能恢复，体温过低会导致血流动力学及凝血机制紊乱，因此在ECMO运转期间使体温维持在35℃~37℃[3]。
2.4.4基础护理患儿在行ECMO期间禁止翻身，应做好压疮的预防工作。充分评估压疮风险，骶尾部贴压疮贴保护。足跟、骨隆突处等易压疮的地方予赛肤润外涂，做好患者的口腔护理。四肢间歇抬高，有利于向心性血液回流。
2.5并发症观察与护理：
2.5.1出血出血是ECMO最严重的的并发症，治疗过程中应严密观察有无出血倾向。ECMO中血小板需维持在（50-70）×10^9/L以上，低于此水平应补充血小板，观察患者皮肤黏膜、穿刺部位、引流液、痰液有无出血情况。怀疑有出血时遵医嘱调节肝素用量。
2.5.2感染ECMO使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题[4]。严格无菌操作，将患儿安排在层流病房，专人监护。遵医嘱应用抗生素，监测体温并及时记录；每日更换ECMO置管处敷料，加强口腔、尿道口的护理，定期监测血常规以及白细胞数计数变化，定时做痰、血、尿培养，严密观察各系统检验化验结果有无异常，以便发现感染迹象，及时和有针对性合理调整抗感染治疗。
2.5.3栓塞ECMO运转过程中适当增加流量，调整肝素用量[5]。每小时观察并记录四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等情况发生。
3小结
传统治疗方法治疗爆发性心肌炎死亡率高，预后差。ECMO治疗与传统治疗相比，在短期内可有效的对心脏骤停合并心源性休克的患者提供呼吸循环支持，为患者原发病的诊断和治疗赢得宝贵的的时机。在实施ECMO治疗的护理过程中存在着一系列的护理问题甚至是并发症的发生，一项有关儿童ECMO的回顾性研究表明[6]，心律失常、DIC、癫痫和肺出血均为暴发性心肌炎的常见并发症，本病例未发生上述并发症，但在今后的工作中应加强监测和护理。我们必须做好术前各项准备工作，维护好血管通路，辅助完善各项实验室检查，从中严密观察病情及各项指标。及时处理治疗过程中的不良反应，及术后并发症的观察。同时加强导管护理，是我们护理工作的重心所在。作为护士我们学到了ECMO专业知识，通过不断完善科室ECMO的建设，为今后提高患者ECMO救治效果提供保障。
参考文献
[1]付丽琴.体外膜肺氧合技术在危重症患者中的应用和护理[J].护理与康复，2011,10（5）：387-389.
[2]李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性爆发性心肌炎患者的护理[J].临床护理杂志，2009,8（3）：21-23.
[3]苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志，2005，40（4）277-279.
[4]谢王芳.楼晓芳.应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌患儿的护理[J].中华护理杂志，2010，45（6）：567-568.
[5]贾明，周晔，邵娟娟，等.体外膜肺氧合相关并发症分析[J].中华胸心血管外科临床杂志，2009，25（6）：379-381.
[6]RajagopalSK,AlmondCS,LaussenPC,etal.Extracorporealmembraneoxygenationforthesupportofinfants,children,andyoungadultswithacutemyocarditis:AreviewoftheExtracorporealLifeSupportOrganizationregistry*[J].CriticalCareMedicine,2010,38.