黄春蓉
（四川省第四人民医院急诊科；四川成都610016）
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）20-0222-02
随着我国经济水平和科学技术发展的不断提高，交通事故和意外事故的发生率呈现逐年递增趋势，颈部损伤的患者也相继增加［1］。颈部损伤的最常见原因为使用利器（刀、叉、玻璃等）袭击或自残导致的颈穿透伤，是临床常见的急危重症之一，起病急，发展快，致死率高。据有关文献报道，颈部外伤约占外伤总量的5%～10%。研究发现颈部外伤的死亡率达到3%～6%，其中主要是由于大血管损伤导致。我院2013年1月～2015年12月，共收治9例重症颈部开放性损伤患者，经过积极的院前急救、有效治疗和精心护理，均治愈出院。现将其护理经验和体会报告如下。
一、材料与方法
（一）一般资料
本组9例重症颈部开放性损伤患者，男5例，女4例。年龄22～75岁，平均年龄46.3岁。4例长期患有慢性疾病，其中2例患有抑郁症，1例患有高血压，1例患有膀胱癌。致伤原因：刀或玻璃刺伤6例，自刎2例，车祸伤1例。就诊时间均在伤后1h以内。刀或玻璃刺伤的6例中，3例损伤颈外动脉、甲状软骨，2例损伤颈总动脉、甲状腺下动脉，迷走神经，1例损伤面神经、颌下腺、颈内动脉。自刎2例中，1例损伤颈外静脉、喉上神经、喉返神经；1例颈内静脉损伤、食管损伤。车祸伤1例为颈部开放性损伤伴喉贯通伤。入院前伴有失血性休克4例，伴喉梗阻3例，伴气胸2例。出血较多者进行输血5例。
9例患者首先经过急诊抢救，伴休克者给予止血、抗休克、输液、输血、吸氧等对症处理；伴喉梗阻者立即进行气管插管或者气管切开；伴气胸者行胸腔闭式引流。积极完善急诊查血、彩超、CT等辅助检查，紧急行颈部探查修复术进行抢救。术后给予预防感染、止血、营养支持、鼻饲、气管切开术后护理等处理。常规于损伤后24h内给予破伤风抗毒素注射。
（二）方法
1、术前护理
①院前急救护理：急诊“120”护士接到求助电话后，立即通知值班司机和医护人员，准备抢救用物，3分钟内从医院出发。到达现场后，迅速评估现场环境是否安全，就地实施抢救。护士协助敞开病人衣物，正确全面地评估病情，根据患者情况，决定是否现场实施心肺复苏。本组有2例患者在医护人员到达现场时意识丧失、大动脉搏动消失，立即清理口鼻分泌物、血液，去除活动性假牙,头向后仰，行成人心肺复苏术，5分钟后患者意识恢复，可触及大动脉搏动，保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧。大血管损伤者，协助医生紧急压迫止血、包扎伤口。安置体位，密切观察患者病情，迅速建立两条以上的静脉输液通路。用小沙袋放在颈部两侧，限制颈部活动。搬动患者时避免剧烈晃动。回院途中，紧急联系骨科、普外科、胸外科、麻醉科、手术室等相关科室，积极做好手术准备。
②体液不足和组织灌注量改变的护理：本组重症颈部开放性损伤患者大多伴有大血管损伤，出血呈喷射状或者涌泉状，短时间内即造成失血性休克。压迫止血时在伤侧胸锁乳突肌前缘中点处垫上纱布，将颈总动脉压向第6颈椎横突，颞浅动脉搏动消失，则表示颈动脉压迫有效；若颈动脉出现迅速肿胀情况，则表示大动脉出血情况未得到缓解，压迫止血无效，应当马上更换压迫止血的位置帮助患者止血，并注意压迫左右两侧颈动脉应分时进行[2]。避免压迫气管阻碍呼吸。颈部开放性损伤病情危重，接诊患者后，迅速建立两条以上静脉输液通路，根据先晶体后胶体的原则，抓住急救“黄金一小时”，快速大量补液抗休克，改善组织灌注量。严密观察并记录患者的意识状态、瞳孔、生命体征、SpO2、CVP、尿量以及伤口出血情况，情况许可，协助完善相关辅助检查。
③疼痛护理：重症颈部开放性损伤，损伤处炎性肿胀和体液渗出，加上创伤刺激神经系统，引起剧烈疼痛。护士和蔼的态度，专业的技术，可以及时安抚患者及家属的恐惧、悲伤情绪，减轻患者对疼痛的关注度。包扎、固定好颈部开放性伤口，减少各种摩擦和不良刺激，减轻病人的疼痛感觉。疼痛剧烈时，遵医嘱给予口服或者注射镇痛药。
④心理护理：本组有7例患者均为意外受伤，患者及家属毫无思想准备，面对突然遭受的重大伤害，惊慌失措。一边担心救治效果，一边筹集医疗费用，配合意外事故的调查处理，身心疲惫。护士在救治过程中，及时与患者和家属解释病情,说明需要配合的注意事项，始终保持镇定的工作态度，娴熟的操作技术，及时准备好各种抢救用物，患者与家属积极配合救治。气管插管或者气管切开术后患者沟通困难，我们采取小黑板、用手比划等方式进行沟通。对2例自杀患者进行专业心理干预，并要求家属随时陪伴在病床旁，没有再次发生意外伤害。
⑤做好术前准备：争分夺秒，完成交叉配血，准备充足的血量。备好气管切开包、吸氧、吸痰、置胃管和尿管用物，根据病情，快速地做好药物皮试、协助术前检查等各项准备工作。
2、术后护理
①环境与休息：保持病房温度18～22℃，湿度50～60%，为患者提供安静、整洁、舒适、安全的休息环境。根据患者手术方式和术后恢复情况，术后1～3日内绝对卧床休息，协助患者更换体位，减少疼痛和术后出血发生。
②饮食护理：合理有效的营养支持，有利于伤口的愈合和对抗感染[3]。9例患者术后均安置了胃管，平均置管4天。采取鼻饲饮食和静脉输入氨基酸、脂肪乳等营养药物，加强术后营养支持。鼻饲期间，指导给予患者高热量、高蛋白、高维生素的无渣流质饮食，少吃多餐，同时加强口腔护理，保持口腔卫生。
③管道护理：患者术后分别留置气管导管、胸腔闭式引流管、伤口引流管、胃管、尿管等管道，我们用不同颜色的管道标识进行标记，密切观察记录引流液的颜色、量和性状，及时更换管道、敷料，防止管道堵塞，保持管道畅通。
④心理护理：本组患者术后大多存在行动或者语言交流困难，容易烦躁不安。护士详细介绍疾病康复知识，加强沟通交流，鼓励家属陪伴，以减轻焦虑情绪，积极配合治疗。
⑤潜在并发症的观察和护理：术后持续心电监护仪监测患者生命体征、SpO2，密切观察CVP，观察患者意识状态、瞳孔、吞咽和语言功能恢复情况，观察切口敷料是否清洁干燥，准确记录出入液量、尿量等，及时发现患者可能发生的术后出血、感染、神经损伤、DIC、MODS等并发症。经过及时治疗和精心护理，本组无严重并发症发生。
⑥出院健康指导：告知患者和家属出院后注意适当休息，注意营养均衡，加强康复训练，合理锻炼身体，保持积极心态，养成良好的生活方式，避免受凉和不良刺激。定期复查，门诊随访。
三、结果
9例患者全部急救成功并治愈出院。住院时间为7～45天，平均住院时间16.3天。随访6个月～3年，患者吞咽、语言等功能逐渐恢复，无严重脑血管供血不足、气管食管瘘、咽瘘等发生。
四、讨论
（一）积极有效的急救护理，对稳定患者情绪和救治成功具有重要意义。
从解剖结构看，颈动脉分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。颈总动脉是主干，颈内、外动脉是主干发出的分支，颈内动脉的主要功能是为大脑供血。因为颈部动脉离心脏比较近、压力高、部位比较特殊，只要出现开放性损伤，便容易出现大出血，且难以控制。本组病例多有颈部大动脉、大静脉、神经等损伤，来势凶险，病情发展快，要求医护人员急救时速度要快，无论是检查伤情，还是心肺复苏、输液、吸氧、输血等，速度都要快[4]。特别是全面正确评估病情，保持呼吸道通畅，有效的压迫止血和抗休克处理，迅速做好各种术前准备，加强多科协作，对突遭意外的患者和家属，可以很快稳定情绪以配合治疗，对是否救治成功，降低此病的致残率和致死率，都具有非常显著的意义。本组患者通过积极有效的急救护理，为患者赢得了抢救时间，全部救治成功。
（三）密切观察病情，针对性采取护理措施，对患者康复效果影响深远。
危及生命的重症颈部开放性损伤，常伴有多器官、多组织的损害。护士要耐心、细致地观察患者病情，包括意识、伤口、生命体征、引流等情况。认真倾听患者家属对事故现场的回忆，详细检查患者症状和体征，协助做好必要的辅助检查。此类患者的急诊手术方案，主要原则为尽量I期恢复组织、器管形态，尽量避免并发症发生，提高患者术后生活质量[5]。术后要加强患者器官功能恢复情况的观察，根据患者的病情，制定周密的护理计划，采取个体化有针对性的护理措施，本组患者术后各器官功能逐渐恢复，随访6个月～3年，患者顺利康复，无严重并发症发生。
参考文献
[1]陶建军.探讨颈部损伤的临床分析［J].当代医学,2013,19(18):81.
[2]利旭辉.研究颈部开放性损伤患者25例的急救以及手术后并发症护理措施［J].中国伤残医学,2015,23(14):170-171.
[3]闵双凤，徐强，娄卫华，等．老年颈部穿通伤巨大异物取出术患者的护理[J].中华护理杂志，2013，48(6)：548-549．
[4]吴佳秋．创伤性休克的急救与护理[J].临床合理用药，2012，5(8A)：166．
[5]吴静,刘业海,吴开乐,等.危及生命的重症颈部外伤的诊治体会［J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2014,22(4):258-261.