张俊芳（淄博市中心医院普外科山东淄博255036）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）38-0229-03
【摘要】目的探讨主动脉腔内隔绝术的围术期护理方法。方法对20例主动脉病变患者行主动脉腔内隔绝术，并做好术前、术中、术后的心理护理、饮食及合并症、并发症的观察及护理。结果20例主动脉腔内隔绝术均获成功。经精心护理，疗效满意，恢复良好。结论术前的仔细准备，术中的密切观察，术后精心护理是主动脉腔内隔绝术成功的关键。
【关键词】主动脉腔内隔绝术围术期护理
随着血管内介入诊疗技术的飞速发展，主动脉腔内隔绝术(endovasculargaffingexclusion,EVGE)给主动脉夹层动脉瘤(thoracicaorticdissectinganeurysm，TAD)和腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)等主动脉疾病的治疗带来很大的技术进步[1～3]。2007年9月～2011年2月，我们应用EVGE术治疗TAD和AAA患者20例，并给予精心护理，效果满意。现将围术期护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组20例，男19例，女1例，年龄30～70岁，中位年龄48岁。其中TAD13例，均为StanfordB型。胸主动脉瘤2例，AAA5例。临床表现为刀割样胸背痛或腰腹痛13例，胸部闷痛3倒，腹痛2例。所有患者均经CTA，MRI和B超等影像学检查确诊。其中并存冠心病10例，高血压病10例，糖尿病2例。
1.2手术方法采用GE公司INOVA2100数字减影机，ADW4.2图像工作站。术中常规消毒铺巾，经左肱动脉或健侧股动脉穿刺成功后，将多侧孔测量导管缓慢送入主动脉，手推造影确定导管在真腔后，行正位和左前斜45°～60°主动脉全程分段造影(对比剂总量25～45ml／次，流率15～20ml／s，压力500～800psi)，夹层裂口位置如显示不佳，需调整角度造影并结合旋转DSA造影。将DSA造影与术前CTA相结合，进一步明确分型。如符合的EVGE适应证，则行静脉全麻，结合CTA选择较粗一侧股动脉切开，暴露分离股总动脉并阻断血流，沿切口引入导丝及导管，经手推造影证实位于主动脉真腔内，送入280cm长的加强交换导丝，依造影测量数据和病变特点，置入相应长度和口径覆膜支架（Talant或上海微创)，控制性降压至收缩压80～90mmHg,透视下定位并释放支架于预定位置，记忆合金支架自动张开，远端固定于夹层内膜破口以远，近端不影响左锁骨下动脉开口。造影复查如果两端存在内漏可再次置入另一支架以封闭内漏，血管壁与支架贴覆不良或有较明显渗漏时，可用适应性球囊逐段扩张支架使之与血管壁紧密贴合，并再次造影复查。主动脉瘤的手术操作步骤与以上近似。术后密切监测生命体征，继续静脉予降压药物并口服降压药物辅助。抗生素适当使用3～5天、监测有无贫血及其他并发症。术后随访2周～3个月患者的生存率、生活质量、支架的形态位置及有无血栓、内漏等，随访的影像学检查方法为MRI或主动脉CTA。
2结果
本组20例EVGE术均一次手术成功。主动脉造影显示StanfordB型TAD13例。胸主动脉瘤2例，AAA5例。共置入覆膜支架25枚。DSA技术配合满意，未出现设备异常和配合失误。未出现造影相关并发症。全组术后无截瘫发生。术后2天死亡1例(多脏器功能衰竭)。以主动脉CTA对其余19例进行治疗后2～8周(平均28天)复查，支架未见明显移位或渗漏。经3个月～1年(平均6个月)随访患者未出现相关的并发症，生存质量满意。
3围术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理护理病人应具有深厚的感情。对他们要和蔼温柔，多给一些心理上的安慰，揣摩他们的心理所需，耐心倾听其讲述，尽量满足其要求，使病人处于最佳治疗状态[4]。向病人及家属耐心地介绍手术过程及术后注意事项，介绍此手术有创伤小、痛苦少、恢复快等特点，鼓励病人及家属积极配合。
3.1.2合并症的护理对于并存高血压病的患者须经内科积极治疗，血压稳定后方可考虑手术。将血压控制在正常水平17.3～16.0／9.3～10.6kPa(130～120／70～80mmHg)，是预防动脉瘤破裂的关键。术前可经心理咨询减轻压力，应用镇静药物稳定情绪，并可给与营养心肌类药物对症治疗。对并存糖尿病的患者，术前空腹血糖应控制在6.1～8.9mmol／L，术前3～4d正规应用胰岛素控制血糖。
3.1.3饮食与安全护理病人应吃清淡、易消化可口，营养丰富的饮食。每天保证一定量的水果蔬菜，可将蔬菜煮熟煮烂以增加粗纤维的摄入，促进肠蠕动，防止便秘。应嘱病人卧床休息，减小活动范围，减少引起腹内压增高的因素。
3.1.4术前准备做碘过敏试验及血常规、血生化全套、凝血系列、乙肝五项、胸片、心电图、主动脉CTA检查。术前教会病人有效地咳嗽、咳痰方法；帮助病人掌握肌肉收缩运动及下肢伸屈活动的方法，预防术后肺部感染及深静脉血栓形成。
3.2术后护理
3.2.1一般护理术后24h内取平卧位，生命征平稳以后取半卧位，有利于呼吸。注意股动脉切开缝合处形成血肿或假性动脉瘤。术后7～10d卧床休息。术后3周内避免剧烈运动，有利于血管支架稳定，防止支架移位。卧床期间应指导患者抬高患肢，经常活动踝关节，做下肢肌内舒缩运动，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。注意有无腹部进行性增大的包块和腹膜刺激征。静脉给予足量抗生素，注意保证补液的足够、水电解平衡。观察患者呼吸频率、节律和幅度的改变，做好气道内湿化和雾化，及时吸痰、清理呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，定时监测血气，了解血氧分压、二氧化碳分压情况[5]。
3.2.2并发症的观察与护理①心脑血管意外：患者多合并高血压、冠心病。手术后易诱发心肌梗死、脑血栓及严重心律失常。血压过低则使肾血流量减少而影响肾功能。必要时我们对术后血压高者采用静脉泵入硝酸甘油控制血压。②肾功能衰竭：急性肾功能衰竭是最常见的并发症之一，因术中应用造影剂，以及患者因动脉硬化多有肾动脉病变，术前有不同程度的肾功能不全。因此，应严密监测肾功能情况。术后48h内观察尿的颜色及性质，定时测尿比重、尿常规等，观察肾功能变化③下肢动脉血栓形成或闭塞：下肢血栓形成及栓塞是腹主动脉瘤体腔内修复术后常见的并发症之一，而腹主动脉瘤病人多伴有不同程度下肢动脉硬化。因此，术后应观察足背动脉搏动，及时了解下肢血供情况，包括皮肤温度、颜色、感觉及活动情况。④凝血功能障碍：为预防血栓形成，术后3～5d常规应用低分子肝素每天2次，低分子右旋糖酐500ml每天1次静滴，定期监测凝血机制，注意有无出血倾向，观察针眼部位有无青紫，绑扎血压计袖带处有无瘀斑，切口有无大量瘀血等，发现异常及时报告医生，以调整药物剂量。
4小结
EVGE术是治疗主动脉病变有效的方法。通过掌握病人的心理特点，加强对患者的身心护理，术前全面细致的准备，解除患者的恐惧心理和思想顾虑，预防主动脉破裂；术后后密切观察患者生命体征及凝血功能变化，加强并发症的观察与护理，重视出院指导，使患者心身处于最佳治疗及康复状态，保证EVGE术安全、成功，提高患者的远期生存质量。
参考文献
[1]朱亚彬,王立富,季方兵,等.急诊腔内隔绝术治疗急性StanfordB型夹层动脉瘤[J].中华急诊医学杂志,2009,18(9):929-931．
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