李荣伟（河南省鲁山县人民医院麻醉科河南鲁山467300）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0032-02
【摘要】高危妊娠产妇的手术风险很大，因此，麻醉医师在处理前置胎盘和胎盘早剥、妊娠高血压综合征及羊水栓塞手术麻醉时，要做好抢救的准备与处理工作。
【关键词】高危妊娠产妇麻醉处理抢救
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大，特别是高危妊娠产科，风险更大，因此，麻醉医师在处理前置胎盘和胎盘早剥、妊娠高血压综合征及羊水栓塞手术麻醉时，要做好抢救的准备与处理工作。
1前置胎盘和胎盘早剥的麻醉
1.1麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
1.2麻醉选择和管理前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内做好充分准备，迅速做出选择。麻醉选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。
麻醉管理的注意事项包括：（1）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。（2）防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。（3）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
2妊娠高血压综合征麻醉的选择与管理
妊高征是妊娠期特有的疾病，可分为五类：（1）妊娠水肿；（2）妊娠高血压；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子痫；（5）子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。重度妊高征（包括先兆子痫和子痫）易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。
妊高征发生的机制未明，其基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。治疗措施包括解痉、镇静、降压、适度扩容以及利尿等综合治疗方案。对于重度妊高征患者，终止妊娠是极其重要的治疗措施。麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意以下几点：(1)术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。（2）术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。（3）病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。（4）有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。（5）麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。（6）重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC,麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。（7）围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，确保及时发现问题和及时处理。
3羊水栓塞的病理及抢救
剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。羊水栓塞的诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X线片、DIC全套等），但决不能等待检查结果再进行处理而错失抢救时机。羊水栓塞的抢救措施主要有选用氢化可的松等抗过敏；控制呼吸、充分给氧；用氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等解除肺动脉高压；用血管活性药物抗休克；尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等防治DIC；用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂预防心力衰竭。