尤小兵1范勇民1张向民1李艳霞2宋舸3
（1.邯郸市第二医院;2.邯郸市第三医院;3.邯郸市职业技术学院河北邯郸056000）
【摘要】目的：观察硬膜外腔大容量复合液灌注与常规剂量注射治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：观察组硬膜外腔灌注大容量(350~550ml)复合液68例,常规组:硬膜外腔注射(25~35ml)52例,两组治疗均隔日1次,连续2次治疗,临床疗效采用MacNab评分及VAS评分，分别评价术后1天、5天、7天。结果：术后1天、5天、7天的有效率分别为：观察组86%、92%、94%；常规组77%、83%、83%组间比较有显著性（p<0.05）。结论：硬膜外腔灌注大容量复合液治疗腰椎间盘突出症操作简便易行,安全性较大,有效率高,副作用较小,是治疗椎间盘突出症的一种有效方法。
【关键词】大容量；硬膜外腔；腰椎间盘突出症
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0060-01
腰间盘突出症为腰腿痛最常见原因之一，本病是在腰椎间盘退变的基础上,因纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根引起腰腿痛和神经功能障碍。我院2002年6月至2010年6月使用硬膜外大容量复合液灌注治疗本病,与常规硬膜外腔单次注射治疗腰椎间盘突出症对照观察,疗效报告如下。
1临床资料
1.1病例选择:本文研究的120例病人均来自住院病人。病人按住院先后随机分为两组:66例大容量复合液灌注组(350~550ml,以下简称观察组)。54例常规组(35ml以下,以下简称对照组)。年龄27~67岁,平均47.3岁。男75例,女45例。病程:0~6月50例,观察组28例,常规组22例;6~12月46例,观察组24例;常规组22例。12~24个月,24例,观察组16例,常规组8例。两组资料无明显差异,具有可比性。
1.2诊断标准:(1)腰痛、下肢放射痛或肢体麻木。(2)腰部畸形,腰部生理曲线减小或消失,出现平腰或脊柱侧弯。椎旁压痛点：距脊中线约2~3cm处,压痛时可出现沿神经根走向的下肢放射痛;腰部活动受限，主要是前屈位和向侧方活动时，腰痛、坐骨神经痛加重；神经功能障碍，感觉神经、运动神经及放射功能的定位性障碍。(3)特殊体检：直腿抬高或直腿抬高加强试验、坐位伸膝势试验、屈颈试验阳性;股神经牵拉试验亦可阳性。(4)X线检查:侧位片可见生理前凸减小或消失,或后凸,椎间隙狭窄,可变为后宽前窄或前后等宽,突出部上下两个椎体前缘可产生骨质增生。正位片可呈侧凸。(5)特殊检查:脊髓造影、CT或MRI检查可确诊为本病者。有上述(1)~(4)项或(1)~(3)项基本符合,可确诊。本组符合1~4项58例,1~3项62例。L3~420例,L4~568例,L5~S132例。
2方法
2.1硬膜外腔穿刺常规操作方法
2.1.1腰椎穿刺法:病人取侧卧位患侧在下、双手抱膝、头尽量向胸部弯曲,背与床面垂直。常规皮肤消毒后,铺无菌洞巾，以腰椎间盘突出相应间隙用1%利多卡因行局麻后穿刺。直入法穿刺或旁入穿刺进入硬膜外腔,穿刺成功后,先注入试验量1%利多卡因6ml观察,5~10min无蛛网膜下腔阻滞现象及不良反应,即可注入药液。
2.1.2注意事项：不要刺破硬脊膜或误入血管,置入导管时切勿折导管,注药速度要求为60min之内注入。
2.2药物成份与剂量：常规组:52例2%利多卡因20mg,地塞米松10mg,维生素B1100mg,维生素B6100mg,甲钴胺1mg，5%碳酸氢钠2ml，加生理盐水至25~35ml。观察组:68例复方丹参注射液15~20ml,利多卡因80mg,地塞米松10mg,维生素B1200mg，维生素B6200mg,甲钴胺1mg,，5%碳酸氢钠10ml，加生理盐水350~550ml。两组治疗均隔日1次,连续2次治疗为一疗程。
2.3硬膜外腔药物治疗的禁忌证：病人不合作,严重的凝血机能障碍,未纠正的低血容量,严重全身感染或穿刺部位感染,严重呼吸抑制者。
3结果
3.1改良MacNab疗效评定标准[1-2]优：直腿抬高试验>70°，疼痛消失无运动功能受限，恢复工作和活动；良：直腿抬高试验>70°，疼痛明显改善，仍遗留少许，不影响工作；可：直腿抬高试验有所增高但<70°，仍有疼痛或活动受限；差：术后直腿抬高试验及症状与术前相比无改善或加重。其中优良可之和为有效率。差为无效率。
3.2两组疗效分析，见表1。
4讨论
硬膜外腔注射药物治疗椎间盘突出症方法简单、操作安全、疗效肯定，近年来已被广泛采用[3]。但以往的硬膜外腔注射,大多是注入类固醇激素和局部麻醉药,一次注入容量一般在20ml以内[4],最多不超过80ml,虽然近期效果好,但复发率高[5]。由于此疗法药液的容量大,滴速快,在短时间内使药液由下而上充满整个硬膜外腔，随着注入药液量的增加,使整个硬膜外腔在一定时间保持着一定的液压,便于病变部份的硬膜外腔膨撑,使粘连组织受到牵拉、延长或分离,以减轻或消除对神经根的压迫,加之辅以必要的药物,提高了该疗法的有效率。腰椎间突出的产生是纤维环破裂造成的髓核突出，突出的髓核对神经根或马尾神经产生压迫或刺激,引起神经根症状。临床研究证实,硬膜外腔注入少量激素及麻醉药物,可抑制神经末稍的兴奋性,改善局部血循环,使病理代射产物易于吸收,减轻局部酸中毒,消除腔壁及其中结缔组织，阻断炎性刺激和疼痛之间的恶性循环,从而达到修复损伤组织和止痛的目的。此外由于消除炎症的作用,造成机械性、化学性刺激而产生的炎症得以消除,改善及恢复其保护椎体的弹性作用,有利于椎体生理位置的恢复。复方丹参液是一种以丹参为主的制剂,主要功效是活血祛瘀、消肿止痛,并有养心、安神之功效；其它的药物是类固醇与局部麻醉药物，局部麻醉药物可以阻断突出的间盘组织对神经根产生的压迫或刺激以及髓核所释放出的化学物质所产生的根性神经痛，可以阻断窦椎神经所受到的刺激,减经腰痛与腰肌的痉挛，减轻了椎间盘突出的压应力,对早期突出的间盘髓核组织能有所复位；类固醇是一种抗炎剂,可减轻神经根周围的炎症和粘连。腰椎间盘突出症产生致痛因素的另一个原因是神经根水肿，类固醇可以消除神经根的充血、水肿,也就祛除根性神经痛。操作时要注意患侧在下,便于药液的弥散,充分发挥药物的疗效；在穿刺的过程中,严格执行无菌操作,防硬膜外间隙的感染。本组有效率达94%，可使脊柱的各节段有病变的部位同时得到治疗,能使颈、胸、骶部的症状和体征同时消失或减轻。
参考文献
[1]CasperGD，HartmanVL，MullinsLL.Resultsofaclinicaltrialoftheholmium：YAGlaserindiscdecompressionutilizingasidefiringfiber：atwo-yearfollowup.LaserSurgMed，1996，19：90-96
[2]LeH,SandhuFA,FesslerRG.ClinicaloutcomesafterminimalaccesssurgeryforrecurrentIumbardischemination.NeurosurgFocus,2003,15:E12
[3]胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.北京:人民卫生出版社,1985：200~201
[4]周秉文.腰背痛［M］.北京:人民卫生出版社,1989：85
[5]邵宣,许竟斌.实用颈腰背痛学［M］.北京:人民军医出版社,1992：391