七台河市中医医院154600
摘要：目的：研究分析辛伐他丁与左卡尼丁联合治疗混合性高脂血症的临床疗效及安全性。方法：此次研究的对象是选择100例混合性高脂血症患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为辛伐他丁组（n=33，2Omg/d）、左卡尼丁组（n=32，3g/d）和联合治疗组（n=35，辛伐他丁20mg/d和左卡尼丁3g/d）疗程均为4月。观察治疗前后主要血脂指标的变化、达标率以及不良反应。结果：联合治疗组血脂变化最显著，血清总胆固醇（TC），低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯（TG）均下降，而血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高（P均<0.01）。脂异常防治建议的目标，联合治疗组TC、LDL-C、TG的达标率分别为51.4%、48.6%、57.1%，三项指标全部达标者为46.7%，明显高于单药治疗组（P<0.01）。联合治疗组不良反应发生率和单药治疗组相比差异无统计学意义（P均>0.05）。结论：本文提示辛伐他丁与左卡尼丁联合可以更全面地改善混合性高脂血症，较单药治疗更为有效，具有良好的安全性和耐受性。
关键词：高脂蛋白血症；混合性；药物治疗；联合
[Abstract]Objective：toanalyzetheclinicalefficacyandsafetyofsimvastatinandLcarnitinecombinedtreatmentofmixedhyperlipidemia.Methods：thesubjectsofthisstudyistoselect100patientswithmixedhyperlipidemia，theretrospectiveanalysisoftheclinicaldata，wererandomlypidedintosimvastatingroup（n=33，2O，mg/d），ZoCNitingroup（n=32，3g/d）andtreatmentgroup（n=35，simvastatin20mg/dandleftKanitin3g/d）treatmentforApril.Thechangesofbloodlipidindexes，compliancerateandadversereactionswereobservedbeforeandaftertreatment.Results：inthetreatmentgroup，themostsignificantchangesofbloodlipid，serumtotalcholesterol（TC），lowdensitylipoprotein（LDL-C）andtriglyceride（TG）weredecreased，buttheserumhighdensitylipoproteincholesterol（HDL-C）increased（P<0.01）.Thetargetofpreventionandtreatmentoflipidabnormality，thecompliancerateofTC，LDL-CandTGinthecombinedtreatmentgroupwere51.4%，48.6%，and57.1%，respectively，andallofthethreeindicatorsweresignificantlyhigherthanthoseofthesingledrugtreatmentgroup（P<0.01）.Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadversereactionsbetweenthetwogroups（P=>0.05）.Conclusion：wesuggestthatsimvastatincombinedwithL-carnitinecanbetterimprovethemixedhyperlipidemia，comparedwithsingledrugtreatmentismoreeffective，withgoodsafetyandtolerability.
Keywords：Hyperlipidemia；mixed；drugtherapy；combination
目前的研究已证实，血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是致冠心病的危险因素，积极的调脂治疗能显著降低冠心病的发生率和死亡率。他丁类药物具有明显降低血清TC和LDL-C的作用，近年来被广泛推崇用于冠心病一、二级预防和高脂蛋白血症的治疗，但其对高甘油三酯效果欠佳。而左卡尼汀的主要功能是促进脂类代谢，将长链脂肪酸带进线粒体基质，促进其氧化分解，为细胞提供能量同时降低血脂水平，为此联合辛伐他丁与左卡尼丁联合应用于混合性高脂蛋白血症的治疗，观察其降脂疗效。
1资料与方法
1.1临床资料2009年5月至2012年8月就诊于我院的混合性高脂蛋白血症患者100例，男52例、女48例，年龄28～70岁，平均（43±10.5）岁。100例患者分为辛伐他丁组33例，男22例、女ll例，平均年龄（43±9.O）岁，其中高血压17例、冠心病ll例、吸烟12例、糖尿病8例；左卡尼丁组32例，男19例、女13例，平均年龄（45±10.2）岁，其中高血压17例、冠心病11例、吸烟14例、糖尿病7例；辛伐他丁联合左卡尼丁组35例，男23例、女12例，平均年龄（45±10.2）岁，其中高血压18例、冠心病12例、吸烟13例、糖尿病9例。各组血脂水平治疗前情况见表1。两组间性别、年龄、血脂水平等心血管病危险因素构成之间无统计学意义。混合性高脂血症的诊断标准参照我国血脂异常防治建议：血清TC>5.72mmol/L、LDL-C>3.64mmol/L、TG>1.7mmol/L。凡有肝肾功能不全，年龄>7O岁，合用抗凝药、胺碘酮及6月内有心肌梗死或脑卒中者排除在本观察之外。入选患者均未使用过调血脂药物。
1.2方法入选患者在完成3月的饮食控制及非调脂治疗后，辛伐他丁组每晚口服辛伐他丁2Omg，应用4个月；左卡尼丁组应用左卡尼丁3g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250mL中静脉滴注，每日1次，2周一疗程，间断应用4个疗程；联合组每晚上服用辛伐他丁20mg，白天应用左卡尼丁3g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250mL中静脉滴注，每日1次，2周一疗程，间断应用4个疗程。分别于治疗前和治疗后每个月进行体检及血清学指标检测，治疗4月后评价疗效。主要测定空服12hTC、LDL-C和TG的血清浓度。同时检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、血肌酐（CREA）、血尿酸（UA），若患者转氨酶超过正常上限2倍以上，或者CK大于3倍上限则终止观察。发现有肌病者亦退出观察。肌病诊断标准以美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心肺血液研究所（ACC/AHA/NHLBI）的建议。
1.3疗效判定依据我国血脂异常防治建议，显效为TC下降≥2O%，TG下降≥4O%，HDL-C升高≥0.26mmol/L，以上三项中一项符合即可；好转为TC下降1O-O%，TG下降2O-4O%，HDL-C升高0.1O-0.26mmol/L，以上三项任何一项符合即可。
1.4统计学处理计量资料以均数标准差表示（x（-）±s），数据比较用t检验；计数资料用X2检验。
2结果
2.1治疗期间各组TC、TG、LDL-C和HDL-C水平均有改善。联合组血脂改善幅度最大，其TC、TG、LDL-C降低明显优于其他两组（P均<0.01），HDL-C的升高亦优于其他两组（P<0.05）。
2.2治疗组的LDL-C、TC、TG达标率分别为51.4、48.6、57.1，三项指标全部达标率为46.7（P均<005）。
2.3在4月的治疗过程中，各组无1例患者因不良反应退出观察。左卡尼丁组有1例出现肌痛，1例AST轻度升高<3倍上限；联合组1例AST轻度升高<3倍上限，1月后复查均恢复至正常水平。
3讨论
高血脂症的患者逐年增多，研究已证实它是冠心病的危险因素。国际上相关的血脂调节指南均认为，为减少心血管事件的发生，力争要使LDL-C、TC、TG、HDL-C均达标[1]。而我国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组的调查显示，有动脉粥样硬化疾病的高危人群经单药治疗后TC、LDL-C、TG三项指标全部达标者仅为1O.1%[2]。在临床上我国临床医生很少用两种调脂药进行合用，由于临床医生担心治疗的安全性，如横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶升高等。
本研究中他丁类和左卡尼丁药物联合应用取得显著调脂效果，可能与两药在药理作用上相互协同有关。他丁类药物是HMG-CoA还原酶抑制剂，其作用机理是通过抑制该酶而抑制体内胆固醇的合成，并能增加肝脏LDL受体合成，肝细胞表面特异的LDL受体活性及合成LDL受体与细胞内胆固醇含量成反比。细胞内胆固醇合成减少刺激细胞合成LDL受体加速、数量增加而使LDL下降，它主要是影响TC和LDL水平[3]。左卡尼丁能有效与胞浆内长链脂酰CoA结合，降低后者浓度，减轻长链脂酰CoA对线粒体内膜腺苷转位酶活性的抑制，有助于长链脂酰CoA氧化供能生成ATP，并促进线粒体内ATP转运至胞质，减少脂肪酸代谢产物在细胞浆中的堆积，同时它能降低细胞中乙酰-CoA/CoA的比值，减轻丙酰CoA对葡萄糖氧化关键酶丙酮酸脱氢酶（PDH）的抑制，丙酮酸转化为乳酸的量减少，为细胞提供能量同时降低血脂水平减轻细胞内酸中毒[4，5]。从以上机理可以看出他丁类与左卡尼丁联合可以进一步的提高血脂调节作用。
我们研究也提示，无论是单用辛伐他丁还是左卡尼丁均不如两者联合更有效地降低LDL、TC、TG，更好地升高HDL-C。他丁类和左卡尼丁联合使用有可靠的药理基础，其副反应并没有增加，因为作用机理不同，不像两种调脂药物的联用会增加副反应。从我们观察的结果来看，受试者均有良好的耐受，不良反应的发生并不比单药使用高。提示只要我们进行严格的监测，良好的健康教育，辛伐他丁与左卡尼丁合用是安全、有效的，但远期效果及对临床心血管事件的影响有待进一步的探讨和研究。
本研究结果显示，应用辛伐他丁和左卡尼丁对血脂各项指标的改善均较对照组明显，差异有显著性意义（P<0.01），提示左卡尼丁和辛伐他丁协同作用，调节血脂作用可能与其抑制肝细胞HMG-CoA还原酶活性及增加脂质氧化供能有关。
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