内蒙古呼伦贝尔市根河市人民医院022350
引言：老年性自发性乙状结肠穿孔虽不多见，其发生一般多见为肿瘤性及粪石性梗阻所致。因此一旦发生常会误诊为其他疾病所致的急腹症。笔者在前不久接诊了一位乙状结肠肿瘤所致的穿孔病人，在诊断及治疗方面感受匪浅，在此浅谈体会。
病历【摘要】患者郭某，男性，出生日期，1925年04月15日。住院时间：2015年04月05日22：50。出院日期；2015年05月01日。主诉：腹部隐痛1天。突发性腹部疼痛加重3小时。现病史：病人自诉与昨日无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，轻度反酸，无恶心及呕吐。未介意，未经任何治疗。病人与3小时前出现突发性腹部疼痛加重，呈持续性疼痛，阵发性加重，伴有轻度腹胀，仍无恶心及呕吐。急诊来本院求治，急诊行胸腹部CT及腹部平片检查后以“腹痛待查”。收住院治疗。入院后呕吐一次，呕吐物为胃内容物。病程中无发热，无胸痛及咳嗽，无腰痛及腹泻。自诉时有反酸症状。无脓血便。病人既往患有高血压病史3年，未系统药物治疗。无糖尿病病史，无肝炎及结核病史。患有胃溃疡病史多年，时有口服奥美拉唑药物治疗。病人无不良嗜好。家族中无遗传病及传染病史。查体：体温37.4摄氏度，脉搏：105次/分。呼吸21次/分。血压：190/110mmHg。病人营养一般，神志清楚，表情痛苦，平车推入病室，自主体位，查体合作。周身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅颈部无异常，胸部查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹部肌紧张，呈板状腹，全腹部压痛及反跳痛阳性，肝脾未及肿大。叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，叩无移动性浊音，肠鸣音减弱，0-1次/分。肛门击外生殖器未查，脊柱四肢无异常。辅助检查：腹部平片未见异常，胸腹部CT：肝右叶低密度灶，囊肿可能，腹腔内少量积液。血尿常规击其他实验室检查未见异常。腹腔穿刺为抽出液体。入院诊断：1.腹痛原因待查（不除外上消化道穿孔击阑尾炎穿孔）。2.高血压病。
治疗经过：病人入院后完善检查明确外科急腹症诊断，急诊手术指征明确，术前讨论后初步认为病人为上消化道穿孔。考虑溃疡病穿孔的可能性大，同时不排除上消化道肿瘤穿孔。故在全身麻醉下行剖腹探查术。手术切口选择为上腹部右侧经腹直肌切口。术中探查胃及十二指肠无异常，腹腔内有少量黄色粪臭味样液体。进一步探查发现为乙状结肠肿瘤梗阻所致肿瘤上缘破溃穿孔，盆腔内聚积大量粪块。不得以将切口向下并绕脐向左侧延伸，切口长达30cm。术中行肿瘤根治性切除及降结肠造瘘术。术后给予禁食水及抗感染补液对症治疗后病人切口愈合，造瘘口排便通畅，痊愈出院，术后标本病理回报为结肠中分化腺癌，浸润肠壁深肌层，肠管两端未见癌组织，淋巴结转移（肠系膜1/8）.
体会分析：病人入院后根据病人主诉及查体，考虑病人有反酸及胃区疼痛病史，结合病人有胃溃疡病史，单纯的考虑为上消化道穿孔。忽略了其他的急腹症的诊断。本病例病人腹部平片未见隔下游离气体，腹腔穿刺为抽出液体。而选择了常规的上消化道修补手术切口。这是本病例最为治疗欠妥之处。术后分析在对病人询问病史时也存在不细之处。未对病人腹痛时的特点加以足够分析。术后对病人疼痛的特点加以询问后才了解到病人腹痛时病人有下腹坠胀感，同时有会阴区不适感。同时存在查体不细致，忽略了肛门指诊检查。如果肛门指诊检查会有直肠窝触痛。如果术前考虑的全面些，就不会选择错误的手术切口。对病人造成过大的伤害。目前腹腔镜的广泛开展，在基层医院虽不能开展技术较高的腹腔镜手术，但对术前诊断不明确的急腹症，可以尝试在腹腔镜探查后再选择合适的手术切口。