张晨晨１石辉２张书平１
（１滨州医学院附属医院手术室山东滨州２５６６０３）
（２滨州医学院附属医院骨关节外科山东滨州２５６６０３）
【中图分类号】Ｒ６８４【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００８０－０１
【摘要】目的探讨关节镜下膝关节交叉韧带断裂重建的程序化护理配合经验，总结手术出现的不良事件及其处理对策。方法２９５例关节镜下交叉韧带重建术患者分为程序化护理组和常规护理组，分别记录手术时间，不良事件发生率及问卷调查手术医生、患者满意度。结果两组患者在手术时间、不良事件发生率、手术医生及患者满意度等方面有显著差异（Ｐ＜０．０５），程序化护理组手术配合质量优于常规护理组。结论关节镜下交叉韧带重建实行程序化护理有助于提高手术配合质量，提高患医生及患者满意度，减少不良事件的发生，是值得推广的手术护理措施。
【关键词】交叉韧带重建术；程序化护理；不良事件
程序化护理是一种有计划性的、系统的工作程序，同时也是一种行之有效的管理方法。膝关节交叉韧带断裂是严重的关节损伤，目前常规治疗方法为关节镜下交叉韧带重建术。如何最大限度保障病人的安全，保证手术的顺利进行，是目前手术室护理工作的重要任务。我们根据交叉韧带重建术的操作步骤及其相应的手术配合制定出程序化护理配合模式，结果显示效果良好。
１资料与方法
１．１临床资料选择本院收治的膝关节前后交叉韧带断裂患者２９５例，其中男性１７９例，女性１１６例，年龄２１～５８岁，平均（３４±５）岁。程序化护理组１４８例，常规护理组１４７例。２９５例患者均行关节镜下自体绳肌肌腱移植交叉韧带重建手术，手术由同一医师主刀完成。统计分析手术时间、不良事件、医师及病人满意度。
１．２手术步骤首先行关节镜检查，明确交叉韧带损伤具体情况。合并半月板损伤根据损伤类型相应处理。取半腱肌、股薄肌肌腱，编织预牵张，镜下定位韧带的股骨、胫骨止点，制作股骨及胫骨隧道，导入肌腱后分别予以固定，检查重建的韧带稳定性。用膝关节支具固定。
１．３手术配合
１．３．１常规护理组
对照组施行常规手术护理配合，巡回护士、洗手护士均按照其岗位职责完成术前准备、术中配合及术后处理。手术室术前访视人员进行术前术后访视，术中护理人员除完成必须的手术配合外，其余台上配合在手术医师要求时配合。
１．３．２程序化护理组
１．３．２．１术前准备
（１）术前访视
由巡回护士于术前一天到病房查阅病历，与管床医师沟通，了解患者的心理状态、术前辅助检查及异常结果的处理情况，了解术中是否应有特殊器械并及时准备。对患者所担心的问题进行有效的沟通，对心情特别紧张的患者，术前谈话时配合麻醉师、手术谈话医师三方进行，消除患者紧张恐惧的情绪。陪同分管护士向患者交代术前准备内容，如禁饮食时间、术前备皮导尿、抗生素皮试结果等。对连台的手术患者告知大体手术时间及注意事项。
（２）手术间及物品器械准备
选择我院专门的关节镜百级层流手术间。根据手术准备器械。巡回护士提醒手术医师准备韧带固定的特殊耗材及相关器械（如横穿钉、界面螺钉、纽扣钢板等，在后交叉韧带重建中特别注意准备普通螺钉以备肌腱长度不足时栓桩固定使用）。巡回护士术前需了解关节镜器械、韧带重建器械、图像采集系统及止血带等的消毒或使用情况，有无故障，及时处理。
１．３．２．２术中配合
（１）巡回护士的术中配合
Ａ．严格执行核对制度：患者进入手术室后，按照手术安全核查表要求严格核对其姓名、性别、住院号、手术侧别，并向患者复述确认。主动与患者交流，缓解其紧张恐惧的情绪。特别注意患者保暖及保护隐私。Ｂ．建立静脉通道，协助麻醉医师摆体位及完成麻醉过程。按照预防性使用抗生素的要求，应于术前３０分钟静脉滴注，并在使用止血带前滴注完毕，以保证手术切口有效的血药浓度，防止感染的发生［１］。使用前明确皮试结果，有无病区护理签字。
Ｃ．病人体位及止血带使用：患者取平卧位，头侧放置托盘便于术中器械放置。患肢屈膝９０°位于足底及大腿外侧放置固定器，无人力辅助情况下肢体可保持体位不动以节约人力。患侧大腿中上１／３捆扎电动气囊止血带，根据收缩压＋１５０ｍｍＨｇ的标准及患者胖瘦情况选择止血带压力，设定时间６０～９０分钟，并与麻醉师同时记录。提醒并协助手术医师行切口标记，尤其是后交叉韧带重建需建立后内、后外侧入路时需明确标记内外侧关节间隙、腓总神经走向及入口位置。
Ｄ．调整及连接器械：调整好关节镜监视系统、刨削动力系统，将脚踏开关放于主刀脚前方，以便于手术医生观看和操作。与器械护士及手术助手连接好导线和管道。连接３０００ｍｌ灌注液，悬挂高度距离关节面６０～８０ｃｍ［２］。灌注液体为３０００ｍｌ生理盐水加盐酸肾上腺素液体１ｍｌ，进行持续灌注冲洗以收缩滑膜小血管、减少出血。
Ｅ．严格清点器械及敷料。术中密切观察患者生命体征，注意灌注液的使用情况、静脉输液的情况。密切关注手术过程，及时拿取特殊器械。经常询问患者有无不适并及时处理。对于接台手术应在次台手术结束前半小时通知病房及手术室护士站，及时接送，缩短衔接时间。手术结束，记录仪器设备的使用情况。
（２）器械护士的术中配合
Ａ．熟练地配合消毒、铺巾，协助手术医师穿好防水衣。无菌敷料上覆盖一次性防水中单，黏贴无菌贴膜，患肢侧置于无菌显微镜套内，液体流入显微镜套内，以避免因术中冲洗盐水量多而造成手术台湿透造成污染。
Ｂ．连接关节镜前检查器械的性能和完好性，并核对物品的数量。有序摆放手术器械，将常规器械与特殊器械分开放置，准备肌腱编织、牵张的操作台。注意保护光缆及尖锐器械，避免折叠及碰撞。
Ｃ．熟悉手术过程，准确熟练的配合手术医师的操作，在取腱、制作骨隧道及固定肌腱等手术过程中及时恰当的传递器械。在关节镜检查期间，将术后覆盖切口的纱布展开叠放。提高工作效率，缩短手术时间。
Ｄ．手术结束后，清点器械及敷料，与清洗器械的人员交接手术器械特别是关节镜及韧带重建器械的使用情况，告知清洗的要点及注意事项。准备接台手术器械。
１．３．２．３术后配合手术结束后如手术过程中出现不良事件及时记录并上报，分析其发生的原因，提出处理对策。术后次日进行术后访视，第三方人员对手术医师、患者的满意度问卷调查。根据结果提出改进意见。
１．４评价指标手术时间、不良事件发生率、手术医生及患者满意度。
１．４．１手术时间：记录病人手术开始至结束时间。
１．４．２不良事件包括：ａ、关节内器械断裂、ｂ、关节内正常组织损伤、ｃ、周围血管神经损伤、ｄ、移植物掉落、ｅ、韧带固定材料准备不全、ｆ、冲洗液外渗、ｇ、低温等离子射频消融系统（Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ）热灼伤、ｈ、Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ金属电极片脱落、ｉ、器械连接时污染。
１．４．３手术医生、患者满意度分为两个等级：满意、不满意。
１．５统计学方法计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１手术时间：
３讨论
随着关节镜技术的发展，关节镜下交叉韧带重建技术不断成熟。目前交叉韧带重建手术过程已不断程序化。熟练的运动医学手术医师多能在１～１．５小时内完成手术。如何良好的配合手术，提高手术医师及患者满意度，减少不良事件发生，提高工作效率，是手术室护理人员应深入思考的问题。我们认为，根据交叉韧带重建的流程可实现护理配合的程序化。根据交叉韧带重建术围手术期处理的过程，实行程序化护理，取得了令人鼓舞的效果。
３．１熟悉手术流程是做好护理配合的基础关节镜下交叉韧带重建术是专业性很强的操作，手术器械繁多而复杂，因此要求器械护士熟练掌握手术的步骤及各步所需器械，做到主动、快捷、准确地传递所需器械，达到与术者默契配合。要求巡回护士熟练掌握仪器性能、连接方式、注意事项及简单的故障处理，确保手术的顺利进行［３］。只有熟悉手术流程，才能准确全面的准备术前物品、保障器械仪器的良好使用，减少或避免＂丢三落四＂的事件发生，做到与手术医师的良好配合，有效减少不必要的等待，缩短手术时间（见表１），使手术配合更加高效合理，提高医生的满意度（见表３）。
３．２坚持以人为本的服务理念，提高病人满意度坚持以病人为中心的护理理念应贯穿整个治疗过程。交叉韧带断裂患者较年轻，对肢体功能的要求高，对手术可能造成的并发症恐惧深。因此良好的术前访视，认真仔细的沟通（如告知术中噪音的原因、麻醉的感觉及可能出现的反应、术后疼痛等）可有效地减轻患者的负面情绪。术中做好保暖，关注患者的感受。术后回访配合医师讲解术后康复，有效提高了患者满意度（见表３）。
３．３严格无菌操作，减少手术并发症手术间层流消毒半小时后方可接入患者；术前半小时遵医嘱预防性使用抗生素；严格执行消毒铺巾（刷手后带手套消毒铺单、带双手套手术）；肢体的远端消毒后用防水单包裹、手术部位用医用护皮膜保护、手术区域用防水单、保证进出水管正确的连接及有效的中心吸引等预防湿透。手术器械严格灭菌。控制手术间非手术人员的出入，避免术中感染。
３．４严格执行操作流程，规范医护行为，有效减少或避免不良事件的发生关节镜手术环节多、操作复杂，术中的意外事件容易发生。如何有效地减少或避免术中不良事件发生，非常值得探讨。此问题涉及到医护双方的配合。制定科学合理符合实际且满足手术需求的护理配合程序，可使该手术配合的方法流程更为明确［４］，可以有效地规范医护双方的行为，减少或避免意外事件的发生。我们根据以上提及的术中不良事件制定了相应的护理对策：（１）、关节内器械断裂：多因器械老化及不当操作引起，我们碰到刀片、蓝钳、导针等的断裂。需注意：避免使用老化的器械；术者及器械护士术前仔细检查器械；避免暴力操作；加强器械的维护等。（２）、关节内正常组织损伤：多因操作不当所致，是关节镜手术中最常见的并发症之一。我们认为，熟练的操作、动作轻柔、采用正确的入路体位及良好的助手配合，可有效减少此类并发症。（３）周围血管神经损伤：有报道后交叉韧带重建术中下止点钻孔时造成动脉损伤［５］。虽然我们术中未出现此类不良事件，但也提醒我们术中仔细操作，尤其是在后交叉韧带重建制作胫骨隧道时注意保护。术后注意观察患肢末梢血运。（４）、移植物掉落：此类不良事件多为器械护士疏忽造成，我们观察结果常规护理组中２例出现，都是肌腱处理完毕后交予器械护士备用，护士随意放置，顺手将其扔掉。而程序化护理组护士将移植物专门放置，未出现此类事件。（５）、韧带固定材料准备不全：多由于手术医师及助手疏忽所致，尤其是后交叉韧带重建术时因韧带长度不够或为加强固定，胫骨侧加用螺钉栓桩时材料准备不全。程序化护理组因及时提醒未发生相应事件。（６）、冲洗液外渗多发生于使用灌注泵进行手术的病例，我们观察发现的２例病人均为膝关节脱位，多发韧带损伤的患者，伴有关节囊撕裂，冲洗液外渗至小腿，因处理及时未造成不良后果。因此，术中应注意下肢肿胀情况，尤其注意伴有关节囊撕裂的病人。（７）、Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ热灼伤：在使用Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ时会使局部水温升高，如果滴落在患者的皮肤上，会造成烫伤。我们出现的１例病人热灼伤原因符合文献。操作时应注意严密连接管道，使用时加快灌注液冲洗速度，快速的排出高温的灌注液。（８）、Ａｒｔｈｒｏｃａｒｅ金属电极片脱落：低温射频等离子刀头为一次性使用器械，如果反复灭菌重复使用，可能导致刀头的金属电极片脱落。因此应尽可能单次使用，使用前要检查电极片有无松动。如发生此类事件，立即停止使用并关闭进、出水管路，防止灌注液冲击，及时予以取出。（９）关节镜器械连接时污染：多因医护对器械不熟悉或连接线路时配合不当。常规护理组２例均为光缆两头传递时颠倒，巡回护士接线发现错误，需再次消毒。预防此类事件，要熟悉器械，仔细确认后操作，同时注意备用器械，以免影响手术。
总结：在实际工作中，按程序化执行护理配合，并要求护士发现问题并及时改进，不断提高护理质量，这不仅可以提高医生、病人对手术护理工作的满意度，还能有效提高手术室整体护理配合水平，值得大力推广。
参考文献
［１］曾小琴，刘婉玲，谭淑芳，等．１５２例关节镜下膝交叉韧带重建手术的配合体会［Ｊ］．护理实践与研究，２００９，６（７）：１２２－１２４．
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［３］陈文婷膝关节镜下前后交叉韧带重建术的手术配合及护理技术改进［Ｊ］．中国实用医药，２０１１，１０（２９）：２１７－２１８．
［４］熊琼，涂娟，陈咏华，程序化护理在膝关节镜下后交叉韧带重建术配合中的临床应用［Ｊ］．实用临床医学杂志，２０１２，１３（１０）：１０８－１１０．
［５］徐志宏，陈东阳，邱旭升，等．１５８２例膝关节镜手术意外及并发症分析［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１０，１８（６）：４４４－４４７．