(成都市第二中医院四川成都610500)
【摘要】目的：引起临床对骨科手术医源性操作形成假性动脉瘤的重视。方法：回顾1例典型病例的临床表现及治疗。结果：随访3个月，患者踝部包块消除，切口愈合，血管通畅。结论：医源性血管损伤因及时积极处理，形成假性动脉瘤后早期易误诊，一旦发现，建议早期行手术探查处理。
【关键词】距骨骨折术后；假性动脉瘤；破裂
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）10-0042-01
创伤性假性动脉瘤瘤(TraumaticPseudoaneurysm，PA)是作为一种疾病，在血管外科比较常见，在骨科临床少见，若术后在切口周围发现，不排除医源性血管损伤造成，一旦形成不易自然愈合，临床常易与切口血肿混淆。该病是一种不稳定的血管继发性病理变化，若发生在肢体的主要动脉，容易发生多种严重并发症，像损伤动脉远端栓塞缺血、瘤体破裂出血、邻近神经、周围组织器官及瘤体所在动脉受压等，本病一旦确诊，应早期选择手术治疗，如延误诊治往往会造成严重后果[1-3]。本院收治一名距骨骨折术后发生切口周围假性动脉瘤破裂病例，现报告如下。
1.病例介绍
患者，青年男性，因“右距骨骨折术后伤口渗血20天，肿胀加重3天”入院。该患者于入院前25天在大连理工大学打篮球时扭伤右足，当即致右足疼痛、活动受限，立即前往大连某医院就诊，拍片检查后，以“右距骨骨折”住院治疗，伤肢肿胀消退后5天行手术切开内固定治疗。术后伤口反复渗血，再次给予切口缝合，伤口渗血减少。患者为方便护理，3日前返回家中，发现伤肢肿胀加重，时有足底麻木，昨日前来我院门诊换药，见伤肢切口周围肿胀加重，于今日再次来我科门诊就诊，考虑患者伤口血肿形成。门诊行缝线拆除，拟行血肿清除过程中，伤口喷射样出血，立即行伤肢加压包扎，仍大量渗血，遂行大腿气囊止血带止血，急诊以“右踝部骨折术后假性动脉瘤形成；失血性休克”收入我科住院治疗。入院查：右内踝后方有长约6cm纵形手术痕，缝线部分拆除，切口内喷射样出血，切口周围明显肿胀，局部压痛及叩痛明显，未扪及确切骨擦感，右踝关节活动受限。右足肢端血循环及感觉功能尚可。因患者病情危急，本院无血管外科，骨科医生会诊讨论分析病情后，初步考虑为胫后动脉损伤导致的假性动脉瘤，目前瘤体破裂，急诊行探查、血管修补术。术中见：右内踝后方有长约6cm纵形手术痕，缝线部分拆除，切口周围明显肿胀，切口皮缘炎性水肿，切口皮下形成一直径约4cm囊腔，内有较多血凝块，并部分血肿机化，胫后动静脉粘连较重，胫后动脉有长约3mm纵形裂口，胫后静脉及胫神经连续性存在。术中将术区无菌肥皂液刷洗三遍，生理盐水冲洗反复冲洗。拆除原手术切口缝线，清除血肿约30g，向近端延长切口约1cm，显露深层血管神经，仔细分离胫后动静脉，修剪胫后动脉裂口周围血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，见管腔内膜光滑，无絮状物，用7/0显微缝线缝合裂口。松止血带见胫后动脉充盈，搏动良好，无明显漏血。生理盐水、碘伏水反复冲洗伤口并修剪皮缘及囊腔壁，仔细止血、清点纱布器械无误后，伤口旁放置引流管一根，缝合切口。无菌敷料包扎，术毕。术中、术后输红细胞悬液3u，血浆600ml。术后抗凝，预防感染对症治疗。术后患者恢复良好，2周后踝部小腿创口如期愈合、拆线，术前包块消退，足底无麻木症状。术后3月彩复查胫后动脉血管通畅，无异常信号。
2.讨论
对于创伤性假性动脉瘤的诊断，主治医师需对受伤部位的解剖有清晰的了解，结合详细的体格检查及主要临床表现如局部搏动性肿块、听诊闻及连续性或收缩性杂音。根据这些临床资料大多数诊断不难。本病例有胫后动脉周围骨折的手术病史，瘤体压力较高，可扪及搏动，临床可初步判断。对于诊断不明的病人，可借助超声检查及血管造影检查。彩色多普勒超声检查可显示假性动脉瘤的部位、范围和动脉壁破损情况，还可以显示瘤体内的血流情况，其特异性和敏感性可达100%，对鉴别诊断有重要意义[2]。
假性动脉瘤一经确诊应早期手术，其的主要治疗原则是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。外科手术治疗是对于该病最为有效治疗方式，目前常见治疗方式其包括：(1)瘤体切开\切除，损伤动脉破口修补术；(2)瘤体切除，动脉断端吻合术；(3)瘤体切除血管移植术，移植血管包括自体静脉、人造血管等；(4)血管结扎术。治疗方式可根据瘤体的部位、血管损伤程度等判断。目前假性动脉瘤的微创治疗有覆膜支架置入治疗，经血管假性动脉瘤栓塞疗法等治疗方法。部分学者认为有一部分假性动脉瘤可以保守治疗，对于瘤体长径小于3cm者，随着流量减小可形成血栓，最后机化闭塞，血管彩超定期随访检查直至症状消失。彩色多普勒超声引导下压迫或经皮凝血酶注射治疗假性动脉瘤取得良好效果。
医治本病例的体会，（1）骨折手术结束时因仔细探查切口，积极行止血处理，对动脉损伤因认真修复，靠缝合切口压迫止血不一定能达到预期效果；（2）术后发现切口出现问题因仔细分析原因，必要时行相关检查排除；（3）临床住院医师外科换药因密切观察伤口情况，对于局部血肿因仔细辨别是术后淤血形成的血肿还是有动脉搏动的假性动脉瘤等，不能贸然清创，瘤体破裂抢救不当会发生失血性休克等并发症；（4）四肢假性动脉瘤破裂时多名医护人员合作，止血带止血，建立通道，联系合血，急诊手术治疗，有条件血管外科协助手术；（5）术中仔细清除血管外膜外组织，充分显露，严格按血管修补方式治疗。近年来医源性假性动脉瘤发生率上升，应引起临床骨科的高度重视。
【参考文献】
[1]马庆亭．外伤性假性动脉瘤与动静脉瘘临床治疗的研究[J]．中华外科杂志，1989，27(6)：361—363．
[2]金毕，李毅清，赖传善，等．创伤性周围假性动脉瘤的外科治疗分析[J]．临床外科杂志，2004，12(6)：346—347．
[3]李自力，赵挂香，李作勇，等．四肢创伤性假性动脉瘤的诊断及手术治疗探讨[J]．贵州医药，2003，27(8)：713—714．