傅长来蒋丹斌仇玉平唐光华乐红琴蔡霞沈秀萍孙剑珊
（东南大学医学院附属盐城医院消化内科江苏盐城224001）
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0329-02
上消化道异物是常见的消化道急症，既往处理方法是急诊外科手术取出异物或者口服某些食物促使异物排出，但具有创伤大、危险性大、并发症多、花费多、给患者带来巨大痛苦等不足。随着内镜下治疗的发展，目前临床上主要采用内镜下取出异物，仅少数不能取出的或内镜下取出风险较大的异物才采取外科手术。
我院从1997年4月～2010年10月共诊治上消化道异物16l例，经急诊胃镜治疗取出165枚物，效果显著，现报告如下。
1一般资料
本组16l例患者，男92例，女69例，年龄10月～87岁，其中30例为自残者，13l例为误吞误服，14岁以下56例。
2器械与准备
笔者使用富士4l0、450HR电子胃镜、奥林巴斯Q260、H260及活检钳、鼠咬钳、鳄嘴钳、三爪钳、圈套器、网篮，术前详细询问病史，了解有无进食，以及异物大小、形态、吞入时间，常规做胸腹联透，观察异物部位，尽量避免口服钡剂,防止异物被钡剂遮盖，影响视野及操作。
3方法
患者取左侧卧位，双膝曲屈至腹部，双手抱膝，成人及年长患儿向其详细交待情况，尽量取得配合，年龄较小患儿必须家长及助手配合强制按压，固定上述体位，按常规插入胃镜，发现异物后停止进镜，尽量暴露并观察异物，根据其形状、大小选用适当的器械，抓取拉至胃镜头端，连同胃镜一同拔出。
4术后观察及处理
取出异物后，一般宜再次插镜，观察食管、胃黏膜有无损伤，无明显损伤者，术后即可正常进食。有糜烂、溃疡者，术后适当给予抑酸剂及黏膜保护剂，有出血者，可内镜下直接喷洒1‰肾上腺素或者8％去甲肾上腺素以及微波电凝止血，出血较多者以及有穿孔倾向者，予以住院密切观察，禁食、制酸止血治疗。
5结果
161例患者，取出异物165枚，失败6例，因为巨大不规则扁平状较宽骨，怕损失食管开口，转手术室麻醉下食管镜取出。成功率96.27％(155/161)，其中食管异物104枚，胃内异物61枚。
6讨论
上消化道异物是消化内镜中心经常急诊处治的病例，根据笔者的经验，一切不能自行排出的上消化道异物均应积极试取，对于巨大异物可能损伤食管或已全部穿出消化道的异物为禁忌症。亦有报道认为少数不能排出的异物、有梗阻症状或腹膜刺激征者应行外科治疗[1，2]。
团块状肉块患者大多是老年食管或贲门术后吻合口狭窄，或堵塞异物下方食管癌引起管腔狭窄，往往一次很难将异物取尽。笔者一般用异物钳或网篮分次将其取出，有时最多插镜10多次，待团块状缩小后，用胃镜或者活检钳轻轻一推，将异物推入胃腔，通过肠道排出。
l例外院转诊患者，在外院内镜下治疗近1h，未能成功，治疗前详细询问病史，患者既往无进食阻滞感，1d前进食油炸汤圆后胸骨后堵塞，进镜后见球形汤圆堵塞食管腔，周边糜烂，局部黏膜掀起，考虑为灼伤所致。从一侧注气后轻轻进镜，镜身能够通过，下方未见病灶。用镜身将其向胃腔内推送，仅1min即解决异物堵塞。
鱼刺及动物骨头易嵌顿于食管，如一端插入食管黏膜，可夹住一端，将其轻轻拔出，观察有无出血，然后顺着管腔将其与内镜一同拔出。如遇两端均插入黏膜形成骑跨，不可强行取出，观察其刺入处有无溃疡形成及出血，防止穿孔、拔出后大量出血，此时管腔内应持续注气，最大限度撑开管腔，夹住刺入较浅的一端，注气后轻轻一拉，如为鱼刺等较细异物，可插入剪刀，将其从中部剪断，再分别拔出，也可高频电凝电切将其切断。亦有报道用激光照射异物中心部使其碳化断裂后再取出。
对于较尖锐的异物，如缝针、螺丝钉、动物骨头、带金属夹的假牙、玻璃一定要防止拔出时损失食管及咽喉部黏膜，尤其食管开口处，笔者一般在插镜前胃镜外侧套入长30～40cm塑料外套管，插入胃镜后，让其沿着胃镜插入食管，将尖端条状异物置入塑料套管内，再一起拔出。此法有利于顺利取出异物并最大限度地避免并发症的发生。
14岁以下患儿大多为无意中将口中所含异物吞入，本组56例除3枚笔套、1枚螺丝钉外，均为硬币及游戏机铜板。一般成人插镜时，大扳钳轻轻向下按压，使胃镜头端水平弯曲成弧状，插进至距门齿15cm左右，将大扳钳迅速往上一推，即可顺势插镜至食管腔，而年幼儿食管开口至门齿距离较成人短，且大多不合作，对内镜医生要求更高，一般推镜至距门齿7～10cm即可向上推大扳钳，顺势插入食管腔，避免在咽喉部过多停留或反复多次插进，不能进入食管，而加重患儿痛苦。
总之，胃镜治疗上消化道异物是安全有效的，是目前的首选处理方法。与外科手术相比，成功率高，风险小，并发症少，花费小，可减轻患者痛苦和经济负担。严格掌握适应症，选择合适的治疗器械和治疗方法是成功取出异物的关键。
参考文献
[1]杨云生，刘庆森.实用消化内镜新技术[M].北京：人民军医出版社，2007：95.
[2]王虹.上消化道异物的内镜处理[M].消化内科操作手册，北京：人民卫生出版社，2007：247.