韩焕梅（藤县妇幼保健院妇产科广西藤县543300）
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0079-02
腹腔镜与剖腹手术比较切口小、痛苦少、康复快等优点，所以妇产科手术逐步由传统的开腹手术向微创手术方式转变。本文就腹腔镜在妇产科疾病方面的应用做一综述。
1异位妊娠
在腹腔镜下可直观看到异位妊娠的部位，一般多为输卵管妊娠，妊娠部位增粗、表面青紫，若破裂可见到局部破口与活动性出血，盆腔、直肠窝有大量积血与凝血块。若为卵巢妊娠，因卵巢组织疏松，血运丰富，多数妊娠部位有破口，活动性出血，盆腔出血多。若为腹膜及其它部位妊娠，局部可见包裹性凝血块，清除凝血块，局部有活动性出血，凝血块中可见退化绒毛。输卵管妊娠术式包括腹腔镜下输卵管造口术、输卵管切开缝合术、输卵管切除术等。卵巢妊娠患者首选腹腔镜下行卵巢楔型切除，而不用静脉化疗。管切开缝合术、输卵管切除术等。腹腔镜诊治输卵管妊娠的准确率达99％以上；同时因腹腔镜的放大功能可彻底地清除异位病灶，为输卵管妊娠保守手术的首选。有学者提出即便术中探查对侧输卵管正常，也不应一概行患侧输卵管切除术，保留患侧输卵管术后宫内妊娠率明显提高。文献显示行腹腔镜组的患侧输管卵复通率高于剖腹组[1]。对于伴有低血容量休克的异位妊娠患者，由于血流动力学常不稳定，以及气腹引起呼吸循环系统负担加重.使麻醉及手术风险明显增加，以往将其列为腹腔镜手术禁忌证。近年来的研究显示，伴有低血容量休克的异位妊娠并非腹腔镜手术禁忌证，腹腔镜手术治疗异位妊娠合并失血性休克是可行的，且取得良好效果。腹腔镜异位妊娠保守手术的并发症是持续性异位妊娠(PEP)，发生率为5％～20％，预防的关键在于彻底清理妊娠物[2]。
2子宫肌瘤
腹腔镜下子宫全切除术手术指征，要求子宫<孕3个月大小，子宫呈均匀增大或瘤体直径<5cm，较大的或不规则的子宫由于腹腔镜操作空间有限，操作困难，还易造成严重的并发症。严重的盆腔粘连可能由于解剖位置不清，有增加周围脏器损伤的可能，所以视为手术禁忌证。现在腹腔镜下子宫切除术为两类四种术式：A类(完全切除宫颈组织)：①腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)缩短了手术时间，降低了镜下手术难度，外科将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体。②腹腔镜下全子宫切除术(LTH)是腹腔镜子宫全切除术中较难的一种，手术操作的困难主要是分离膀胱宫颈阴道间隙与直肠窝间隙。充分暴露足够的阴道以完整切除宫颈；切除宫颈与缝合阴道时要保障阴道不漏气。B类(部分或全部保留子宫颈组织)：①腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)用于检查宫颈正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了阴道、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量。②腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LISH)适应证同LSH，有文献报道[3]，LISH可彻底切除子宫病灶，疗效确切，保持了盆底的完整性，相关并发症好于经腹子宫切除术，术后性生活质量较高，但要严格选择其适应证。
腹腔镜子宫肌瘤剥除术(LM)的适应证为中等大小(直径<9cm)的浆膜下子宫肌瘤、中等大小(直径<9cm)的肌壁间子宫肌瘤(肌瘤的数量最好不超过3个)、子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行LM，但术者必须具有好的腹腔镜下的缝合技术。有资料表明[4]。LM具有切口小、创伤少、恢复快、住院时间短、并发症少等特点。LM还可减少患者再次手术时的困难[5]。
腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术(LAVM)综合了剖腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜剔除术及阴式子宫肌瘤手术的优点，既具有和剖腹手术一样直观、暴露清晰、操作方便、缝合快速的优点.同时又具有腹部瘢痕小、切口疼痛轻、恢复快、住院天数短、术后肠粘连少的腹腔镜手术的优点.特别是克服了腹腔镜下因缺乏手的触摸感致小的、没有引起子宫形态改变的子宫肌壁间小肌瘤遗漏的缺陷和单纯阴式手术的盲目性。
3卵巢肿物
卵巢囊肿的腹腔镜手术适应证在不断扩大，既往认为是腹腔镜相对禁忌证的卵巢畸胎瘤、粘液性囊肿目前认为也是安全可行的。几乎所有的卵巢良性病变均能在腹腔镜下进行切除，包括大的良性畸胎瘤，并能获得剖腹手术同样的效果。原则上卵巢恶性肿瘤是腹腔镜的禁忌证。镜下治疗卵巢囊性肿物，刺破囊皮，吸出囊液，完整剥除即可。对超声可疑<5cm的附件肿块需由有经验的医师在腹腔镜下探查，而且要求具备术中冰冻的条件。不管是对交界性肿瘤还是其他可疑的附件肿块操作一定按照规程。避免扩散和复发：溢出液一定要处理干净；标本袋的应用可有效地保护好去除的标本，基本上避免了腹壁污染。当冰冻结果显示为交界性肿瘤时应切除患侧卵巢、网膜，行腹膜活检。对于要保留生育功能的双侧交界性肿瘤患者行双侧囊肿切除或保留病灶小的一侧卵巢，但这样复发的几率会较高。
4子宫内膜异位症
腹腔镜是诊断子宫内膜异位症（EMS）的首选，尤其是EMS并不孕的治疗。随着技术的进步，腹腔镜不仅应用于腹膜型及卵巢内膜异位症的治疗。对于阴道直肠隔内膜异位症也达到了良好的治疗效果。绝大多数EMS患者主要症状为不育和疼痛。其手术目的也是为了改善上述症状。对患者行腹腔镜下部分结肠和直肠切除术，术后患者的痛经、性交痛、排便痛、腹泻及腰背痛等临床症状缓解或改善。对于EMS不育患者，ESHRE(欧洲人类生殖与胚胎协会)的2005年EMS诊治指南指出对于轻度内异症患者单纯用药物抑制卵巢的方法对于促进生育是没有作用的，而治疗性腹腔镜(手术切除病灶及分离粘连)和诊断性腹腔镜相比则有明显效果。
此外，腹腔镜还广泛应用于多囊卵综合征、不孕症等。由于腹腔镜手术技术推广和应用，以及新科技的促进，腹腔镜手术将日益完善，有着广阔的应用前景。但它不可能完全取代传统的经腹和经阴道手术，它们之间是相辅相成的关系。
参考文献
[1]仝国华,石艳丽.腹腔镜与开腹手术治疗200例宫外孕对比分析[J].实用全科杂志，2008,6(6):588.
[2]聂宇.腹腔镜在妇产科的应用现状[J].实用医药杂志,2009,26(7):78-80.
[3]严莉,王丽,林琳.腹腔镜下筋膜内子宫切除近期效果临床观察[J].中国实用医药,2009,4(3):127-128.
[4]李励军,林力华,池慧娟,等.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术78例临床分析[J].安徽医药,2009，13(1)：64-65.
[5]杜颖，张建举.腹腔镜在妇产科手术中的应用现状[J].内蒙古医学杂志，2009,14（10）,1200-1203.