余传国
光山县泼陂河镇卫生院(河南光山465426)
［中图分类号］R575.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)2-63-02
单纯开腹胆囊切除术后是否放置腹腔引流，国内外已有较多报道。肯定者认为不置引流可以减轻患者术后疼痛，早期翻身,提前下床活动，促进肠功能恢复，减少并发症等。否定者认为不置引流如术后发生胆漏、出血、感染等并发症则后果严重。我院自1998年至2010年5月行胆囊切除术426例，就放置腹腔引流的作用及指征做简要分析如下。
1临床资料
426例胆囊切除术病人，其中未置引流179例，女103例，男76例，年龄14-68岁。手术时间22-125分钟，平均66.5分钟；置放引流247例，女165例，男82例，年龄37-72岁，手术时间55-180分钟，平均110分钟，引流管留置2-23天。2结果
未置引流179例，术后体温在38.5℃以下者125例（69.9％）。术后三天体温恢复正常者158例（88.3％）,患者术后住院9-21天，其中10天内出院143例(79.9％)；置放引流247例，术后2天拔管63例，3天拔管156例，第6天拔管23例，15天后拔管5例，引流物均为漏出胆汁，因引流通畅未发生胆汁性腹膜炎，均自愈出院。术前体温38.3℃以下者93例（37.8％），术后三天体温恢复正常188例（75.6％），患者术后住院9-27天，其中10天内出院170例（68.9％）.
3讨论
3.1目前传统开腹胆囊切除术仍为胆囊疾病的有效治疗方法，特别是基层医院。胆囊切除术后是否放置引流，至今仍无定论。我们国家《临床技术操作规范?普通外科分册》把开腹胆囊切除术后置放腹腔引流作为主要手术步骤［１］。有人认为胆囊切除术后常规放置引流是必要的，并行双管引流，简单易行，效果肯定［２］。有人认为不放引流安全，并可促使患者早期床上翻身和下床活动，有利于患者术后恢复［３］。常规引流弊多利少，大多病例不行引流是安全的［４］。常规放置腹腔引流没有必要，但应有一定指征。适当引流可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高手术的安全性，减少并发症的发生：
3.1.1引流渗淤，防止积储:如胆囊坏疽、穿孔作胆囊切除术，虽然病灶已经切除，但胆囊周围组织还有炎性渗出，及时引流可以防止积储，避免脓肿形成。
3.1.2观察手术野有无出血:胆道疾病常影响肝功能，尤其是黄疸和继发性肝硬化，门脉高压征的病变，凝血功能差，肝门部曲张静脉丰富，手术时易渗血，观察术后有无出血更为重要。引流后一旦发生出血可及早处理。术后出血一般在近期发生，24小时无出血可拔除。3.1.3预防和处理漏胆:一些病例在肝脏胆囊床处迷走副胆囊管与胆囊相通，胆汁由此可直接进入胆囊，胆囊切除术中，这种副胆囊管是很难发现的，一旦存在，术后可发生胆瘘，漏出的胆汁如能能及时得到引流，可避免弥漫性胆汁性腹膜炎，引流数日后漏口可自行闭合而愈，因此，传统在胆囊切除术后于胆囊床处置引流管1-2天。
3.2引流在胆道外科中虽然十分重要，但并不需要每例必放，引流材料本身为一异物，其对组织物均有不同程度的刺激作用，易致外源性感染，引起周围组织粘连，造成肠粘连和肠梗阻。本组中179例术后未放置引流，恢复良好，术后第二天病人疼痛明显减轻，体温恢复正常较引流组快，术后换药次数减少，尚可避免放置引流物直接对机体造成的不良反应，减少术后并发症，缩短住院时间，病人易于接受。认为下列情况可不置引流：
3.2.1慢性胆囊炎，单纯胆囊结石，胆囊息肉；
3.2.2手术区域解剖清楚，胆囊切除术后无活动性出血及胆汁溢出；
3.2.3无胆囊切除以外的损伤，胆囊管及胆囊血管结扎牢靠；
3.2.4手术者操作熟练，术中创伤小，出血少。
3.3是否放置引流应视术中具体情况而定；如术中麻醉效果不佳，胆囊炎症及粘连较重，手术局部区域解剖不清楚，特别是增生性胆汁肉芽肿病例，术后出血较多，胆囊床渗血，因炎症粘连，胆囊及胆囊血管解剖不清致残端结扎不可靠，可造成血性或胆汁性渗出的诸多因素中，多数在术后难以预测，故仍需放置引流而有备无患。放置引流组有5例均在术后有不同程度的胆汁漏出，因引流通畅，避免了弥漫性腹膜炎的发生。为减少伤口感染及并发症，引流物应从切口旁2cm，右肋下作一个1.5cm小切口引出，如无异常，引流一般不超过72小时，以减少不良反应，我们的经验是放置口径为8-10cm的橡胶管或硅胶管即可，达到满意的引流效果。对于手术经验相对较丰富的术者，应尽可能减少预防性引流管的应用，合理选择放置引流管的适应证，最大限度地减少手术并发症，获得更好的治疗效果。
参考文献
［１］中华医学会.临床技术操作规范?普通外科分册［Ｍ］.北京:人民军医出版社,2007.179-180.
［2］杨邦俊,胡进水.胆囊切除术后并行双管引流(附795例报告)［Ｊ］.中国普通外科杂志,2000,9(2):185-186.
［3］汪远焱.开腹胆囊切除术腹腔不放引流的探讨(附39例报告)［Ｊ］.中国社区医师(综合版),2007,10:37.
［4］熊剑平,高静涛,李庆怀,等.开腹胆囊切除不置腹腔引流临床研究［Ｊ］.临床外科杂志,2001,9(1):17-19.