（湖南省岳阳市二人民医院湖南岳阳414000）
【摘要】目的：探讨品管圈活动在降低患者血液透析过程中低血压发生率中的应用效果。方法：血液净化中心6名护士和1名医师组成一个圈，选出圈名“精华圈”和设计出圈徽并确立“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，对活动前血液透析过程中低血压的发生率及原因进行统计、分析，并制定和落实整改措施。结果应用品管圈活动后血液透析过程中低血压发生率（6%）较活动前（14%）明显降低，达到了预期目标。每一位圈员在品管圈方法运用、团队精神、专业知识、活动信心、责任荣誉、沟通协调6个方面能力均得到显著提高。结论：开展品管圈活动不仅降低了血液透析患者低血压的发生率，同时还提高了圈员们对品管手法的运用、团队精神和质量管理能力。
【关键词】品管圈；血液透析；低血压
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）12-0168-03
血液透析(hemodialysis,HD)过程中的低血压(Intradialytichypotension,IDH)是维持性血液透析患者常见并发症之一，其发生率为25%～50%。其表现为血压值与透析前相比，平均动脉压下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，或收缩压下降至90mmHg以下。典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等[1]。IDH直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者病死率的独立危险因素。品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[2]。这个小团体，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制(qualitycontrol,QC)手法、全员参加，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈活动[3]。我们血液透析室2015年6月成立品管圈，确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，活动时间到2016年1月，取得了较好的效果，现将结果报道如下：
1.方法
1.1成立品管圈
品管圈圈员由我血液透析室6名护理人员和1名医师组成，其中副主任护师1名，主管护师5名，主治医师1名，由1名本科学历的主管护师担任圈长，由1名已获得辅导员资格证的老师担任本次活动的辅导员。在第1次圈会上投票确定“精华圈”为圈名，其寓意是“精华”是血液净化中心中净化二字的谐音，肾衰竭患者通过透析留下的是血液中的精华；同时本圈的圈员也是血透室的精华人员，让我们为患者美好的明天共同努力！并设计了圈徽。
1.2选定主题拟定活动计划
由全体圈员通过头脑风暴,列出所有待解决的问题,再采用评价法对所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，共6人参与选题过程，票选分数，5分最高，3分普通，1分最低，总分第1顺位为本次活动主题[3]。（见表1），最终确定“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，并绘制甘特图拟定了活动计划
表1品管圈活动主题选定表
根据查检数据表明超滤量（过多过快）、并发症（心功能不全）、Na浓度（低钠透析）、体重、病人执行、透析液温度是血液透析过程中低血压发生的主要原因；根据80/20原则（即80%的结果是由20%的原因造成的）[3]，得出最主要的原因是前两者，故本圈改善的重点是超滤量（过多过快）、并发症（心功能不全）两项。
1.4目标设定
通过品管方法的目标值设定公式，对低血压发生率进行了目标设定。目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）=14%－(14%×75%×68%)=7%。改善重点依照现况把握步骤柏拉图重点改善项目所占的累计百分比数值，即75%。圈能力计算公式：改善能力值=工作年限（A）×工作年限能力值（a）＋学历改善能力（B）40%×学历能力值（b）＋品管圈经验值，a=60%,b=40%。工作年资每年5分，＞20年均为100分品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，依次类推[3]。设定目标值时查阅文献中目标值由改善前的25.2%降至11.1%[4]。结合实际，经圈员讨论以公式计算得出之7%，为本圈第一期品管圈的改善目标值。
1.5解析
明确目标后圈员对改善重点项目进行展开，采用鱼骨图分析手法通过人物、环境、机器、材料、方法5个方面对超滤量因素进行解析，然后将所有原因与问题相关性以1～5分进行评分，5分表示最相关，共14个末端因，依据80/20定律按高分排名取前4为要因。得出主要原因是无护士指导正确称重、患者称重时衣物重量不一致、医院未提供控制饮水提醒服务、无统一的宣教流程。对于并发症引起的低血压用同样的方法进行解析得出主要原因是培训计划落实不到位、未及时调整药物的种类和剂量、无统一的宣教流程、无监督机制。2015年9月21日-9月29日对血液透析患者IDH发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认真查检后得出5个IDH的真因：患者称重时衣物重量不一致、医院未提供控制饮水提醒服务、无统一的宣教流程、培训计划落实不到位、未及时调整药物的种类和剂量。
1.6对策拟定
实施与检讨：针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力三项指标分别以1、3、5、进行评分，每一条总分105分，按80/20原则87分以上为选出对策，共选出6个对策，经过圈员讨论，将采行之内容相近或相似对策进行汇整，共整合出4个对策进行改善实施。
1.6.1对策一严格落实培训计划：重新修订血透室护理人员培训计划，把血透中低血压有关的知识纳入培训计划内，按计划落实，定期考核（新进人员是重点培训对象），由护士长和总带教老师严格把关，要求人人掌握并通过考核，考核不合格者继续培训后再考核，对于两次考核不达标者予扣绩效分，每多考一次不合格者扣分加倍，直到考核合格为止。
1.6.2对策二举办健康讲座（每季度1次），完善健康教育资料，给不同需求的患者发放有针对性的宣教资料,针对不同原发病引起尿毒症的患者制定个性化的宣教内容，根据患者每天的尿量清况制定一天的饮水量，制作宣传单、张贴宣传栏（图文并茂）以指导患者合理饮水，合理饮食。优化透析过程操作流程，加强在透析前、中、后对患者的健康教育。
1.6.3对策三指导患者穿相对固定衣服称重，特殊患者协助称重，张贴称重、饮水提示牌。透析前后对年老、视物不清的患者由家属或护士协助称体重，将护士协助称体重纳入责任护士工作职责之一，并在称的上方贴醒目的提示牌，告诉病人衣服重量一致的重要性。指导患者穿相对固定的衣服称重，并且称重时站在称的正中央（印有清晰的脚印）。在患者陪护室及透析间张贴控制饮水温馨提示标识。
1.6.4对策四固定医生，细致进行体格检查，并将必须药品清单交药房备份。科室列出患者需用药物清单，并交药房备份，医院药房种类需备齐，如药物有库存不够或种类更改提前和医师联系。值班医师通过询问患者及认真细致的体格检查全面了解患者的病情及用药情况。
2.成果
2.1有形成果
在所有对策实施完后2周进行效果确认，于2016年1月4日-1月11日用同样的查检方法查检血液透析患者235例，血液透析共计516次，发生IDH共计31次，发生率为6%，目标达标率：114.30%，进步率：57.14%。
2.2无形成果
品管圈活动前后对每一位圈员就在品管圈方法运用、团队精神、专业知识、活动信心、责任荣誉、沟通协调6个方面方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1.3、2.3、2.6、2.3、2.4、2.4分，活动后分别提高到6.1、6.6、6.6、6.8、6.4、6.3分所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和活动信心方面。
3.讨论
我科血液透析患者在透析过程血压下降的问题，一直困扰着科内医护人员，IDH的发生严重影响透析的超滤，导致透析不充分甚至不能正常进行透析，对患者的生存质量及病死率都有较大影响。通过开展品管圈活动，充分发挥每个人的创造性思维，激发了每一位圈员的主观能动性与工作积极性。学习使用品管圈常用手法分析原因，拟定对策、实施与检讨，不断发现问题、解决问题，降低了IDH的发生，从而提高透析的质量和效果，延长患者的存活时间，改善患者的生存质量并减少了住院频率。品管圈活动强调的是让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。其优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性，达到提高护理质量的目的。本研究中应用品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神、自信心，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为[5]。当然，一个并发症的出现会有不同的影响因素，在本次活动结束之后我们还需继续分析出现的新的问题和解决方法已达到持续改进的目的。
【参考文献】
[1]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社，2005.52.
[2]王利香，李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士，2008，6(1):255-256.
[3]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州:浙江大学出版社，2010.5.
[4]康艳.品质管理圈活动在降低患者血液透析过程中低血压的效果评价[J].中国实用护理杂志，2015，31（7）.
[5]张小红.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报，2012.19.