（山东省医学科学院附属医院山东济南250031）
【摘要】目的：加强医院医保审核工作的精细化管理，创新管理思维，对临床医疗行为实时监管，做到合理医疗，使医保管理得到良性循环。方法：研发设计为医院医保部门量身定做的医保在线审核系统，做到审核与医嘱、费用、检查检验、电子病历的有效整合和统一，通过业务规则和流程设计，实现智能化审核。结果：该系统提高了医保精细化管理水平，实现了审核流程优化和再造，减免了临床和医保部门审核的大量繁琐工作，平均能节省1/3到1/2的时间。结论：临床医保智能审核系统实现了医保审核的精细化管理，能够提高员工对审核工作的积极性。
【关键词】医保；精细化管理；费用控制
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）10-0200-02
随着全民医保新形势的到来，医院医保住院病人所占比重日益扩大，医保支付收入已经成为医院业务收入的主要来源，对医院医保管理提出了更高的要求。同时医保审核工作花费了医保部门审核人员大量的时间和精力，其中人工审核环节过多，亟待通过创新管理思维，融合现代化信息技术[1]，提升临床和医保部门审核的智能化程度，提高审核效率。
根据医保部门和临床的个性化要求，研发设计了了医保在线智能审核系统，注重加强对临床医疗行为的过程监管，优化医保审核流程，规范医疗行为。
1.设计思路
费用审核是医保审核工作中的重中之重，而费用与临床医师的医嘱内容息息相关，我院原有信息系统缺乏医嘱与费用间的对应关系。
（1）首先改造现有信息系统[2]，如病房医生站、护士站、计价录入等程序，升级后台数据库表结构，实现费用与医嘱间的相互对应关系[3]。
（2）整合融入多个HIS子系统的信息[4]，并实现与电子病历系统的集成，在系统中集中显示患者检查检验项目和报告结果、医嘱信息、费用信息、医保自付比例信息、电子病历信息等内容，解决原来信息分开、审核时需要同时打开多个系统页面的问题。方便临床和医保部门平时了解患者情况，查找问题，做到实时监控。
（3）在系统中实现初审和终审的审核过程。病人出院前一天进行初审，医保部门提前查找问题，临床提前对问题完成整改；出院当天进行终审，只有终审合格的病人，才能办理出院结算手续。
（4）医保办在系统中录入审核发现的问题，临床科室通过系统替代原来纸质记录审核问题和反馈的问题，可在线看到问题的具体内容。临床整改之后，在系统中录入问题解决情况，医保办在线看到临床科室的问题整改情况并审核。
（5）记录审核过程中的各个状态，比如申请初审、初审合格、申请终审、终审合格、审核发现问题等，并以不同颜色加以区分。
（6）记录科室初审申请时间、初审申请者、医保办初审完成时间、初审者、科室终审申请时间、终审申请者、医保办终审完成时间、终审者、审核问题解决状态等数据信息，实现审核过程信息精确，责任明确。
（7）实现医保办审核工作量、审核问题清单等多个报表的统计，并与医保部门审核人员绩效挂钩，激发员工审核的积极性。
（8）集成出院通知单：出院通知单与医保审核状态关联，终审合格后，系统自动生成出院通知单，自动显示病人基本信息、入出院信息和诊断等内容。护士不用再手工录入。
（9）对于已通过终审，仍需继续住院的特殊患者，系统支持“继续住院”功能，进入“部分已审核”状态，等病人出院时再按常规流程提交审核申请。
2.流程设计
通过该系统优化医保部门的原有审核流程，使得医保部门和临床科室的各环节衔接率更高，更为融合，实现了流程优化[5]和再造。
（1）初审流程优化
4.6医保审核相关统计报表
可查询每位患者的审核过程信息，包括病人信息、初审、终审、问题条目数、费用条目数等，一目了然；可按时间、科室和审核者统计医保费用审核的问题清单、反馈情况及汇总；统计每位审核者的工作量，比如审核病历数、审核例次、问题条目数、费用条数和费用总数，与绩效挂钩。
5.使用效果
临床科室和医保部门对该系统提供的功能给予了充分肯定，一致认为该系统极大提高了医保审核的效率，缩短了审核时间，经统计平均能省1/3到1/2的时间；节省了临床科室送往医保办纸质病历的时间，原来一般至少跑2趟；实时审核问题反馈功能，不仅减少了电话沟通的时间，而且问题发生率不断降低，经统计平均减少了2/3的问题；系统审核问题汇总、审核员工作量的统计等功能，实现了医保审核的精细化管理，又提高了员工对审核工作的积极性。
【参考文献】
[1]张庆涛.加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理[J].中国卫生产业,2016,(5):4-6
[2]宋丹,李寿林,刘先洋.我院医保住院管理信息系统的改进与应用[J].中国医疗设备2017,32(10):131-134
[3]李斯杰,王乔舒,郭雪清.基于医保规则的智能审核平台设计与应用[J].中国数字医学,2017,12(7):69-71
[4]贺涛,王昆,武娜,史洪飞,等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015,31(1):52-54
[5]徐上钦,张刚庆,余敏,等.以流程管理为中心的医保费用管理效果调查[J].中国病案,2016,11(7):65-67.