王春梅
牡丹江市第二人民医院157011
【摘要】目的：通过对本院收治的100例儿童肾病综合征患者进行治疗与观察，探究儿童肾病综合征治疗的最佳方式。方法：对100儿童患者分别进行糖皮质激素治疗与刚用于临床治疗的新型免疫抑制剂，观察患者反应，以及之后的复发性等，分别对两种方法进行简单的论述与比较。结果：通过观察发现，临床上首选的糖皮质激素治疗，部分患者表现出频繁复发、激素依赖或激素耐药等情况；新型免疫抑制剂的使用，大大降低了复发的可能性。结论：新型免疫抑制剂作为刚进入临床治疗的一种新方法，值得提倡，当然要注意对症下药，对待不同类型的肾病综合征对药物的要求还是有一定的区别的。
【关键词】儿童；肾病综合征；新型免疫抑制剂
前言：儿童肾病综合征是儿科最常见的肾脏疾病之一，其在过去的死亡率也是相当之高的。其在临床上表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及水肿等，该综合征的早期诊断至关重要，有条件的单位应对有适应证的患儿进行肾活组织检查（活检），以明确病理诊断、指导治疗和判断预后。
1儿童肾病综合征的临床表现
1.1微小病变型肾病综合征
病理检查及类型：光镜下肾小球基本正常，或肾小球呈极轻微地改变，免疫荧光下肾小球无免疫复合物沉积[部分可见少量非特异性IGM（或）lgG沉；电镜下肾小球呈现弥漫性足突融合现象为其特征性改变。临床表现特点：大量蛋白尿，临床分型为单纯性肾病综合征，且治疗反应分型多数为激素敏感型。
1.2系膜增生性肾小球肾炎
病理检查及类型：光镜下系膜细胞增多和系膜基质增宽，系膜增生严重时可见毛细血管腔受挤压变窄，基底膜正常。免疫荧光下可见多种免疫复合物沉积，以系膜区IgA或IgM沉积为特征的被分别称之为IgA肾病和IgM肾病。电镜下主要系膜区内皮下可见电子致密物沉积。临床表现特点：临床表现多种多样，多为血尿伴程度不等的蛋白尿。
1.3膜增生性肾炎
病理检查及类型：根据肾小球超微结构改变的不同又可分为3型：Ⅰ型，即免疫复合物型；Ⅱ型，即致密物沉积病，又称为D.D.D；Ⅲ型，膜增殖性肾炎与膜性肾病的混合型。此3型共同的病理特点：均有肾小球毛细血管壁增厚，系膜细胞增殖和基质增生。临床上以Ⅰ型最多见。临床表现特点：以肾炎伴低补体血症为特点。常以急性肾炎综合征起病，后转为肾炎型肾病综合征表现，常有肾功能受损且呈慢性进展过程。
1.4局灶性节段性肾小球硬化
病理检查及类型：以肾小球局灶性、节段性分布的透明硬化、玻璃样病变为特点。电镜下示系膜基质增宽，上皮细胞足突融合消失，肾小管萎缩，病灶周围可见代偿增大的肾小球和扩张的肾小管；肾间质纤维化。免疫荧光检测在硬化区可见大块状不规则的IgM沉积和C3沉积。临床表现特点：表现为蛋白尿或肾病综合征，并常伴血尿、高血压和肾功能损害。常见下列两种情况：起病即呈非选择性蛋白尿、激素耐药、持续肾病状态和进行性肾功能减退；或起病似微小病变型肾病综合征，多次反复或复发后进展为典型的局灶性节段性肾小球硬化。
2治疗措施
2.1常规激素治疗
当口服激素2mg·kg-·d-1治疗4周后尿蛋白仍阳性时，根据2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的《儿童常见肾脏病关于激素耐药型肾病综合征诊治指南》推荐使用糖皮质激素序贯疗法[6]：对SRNS患儿可给予大剂量甲泼尼龙（MP）（15～30mg·kg-1·d-1）冲击治疗，每天1次，连用3d为一个疗程，最大剂量不超过1g。冲击治疗一个疗程后如果尿蛋白转阴，泼尼松按激素敏感方案减量；如尿蛋白仍阳性者，应加用免疫抑制剂，同时隔日清晨顿服2mg/kg泼尼松，随后每2～4周减5～10mg，并以一较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用。
2.2新型免疫抑制剂
应用免疫抑制剂治疗小儿肾病综合征时应严格掌握适应证，合理用药，力求避免副作用。单一免疫抑制剂能解决问题的，不要使用两种或两种以上免疫抑制剂；当病情需要联合使用免疫抑制剂时，需注意应该使用不同作用位点的免疫抑制剂，避免同时使用作用于同一位点的多种免疫抑制剂。在药物治疗的同时要针对机体的整体情况，选择适合病情需要的药物，做到既能发挥免疫抑制剂的治疗效应，又能避免药物的副作用。EhrichJH等对86例SRNS患儿采用泼尼松（隔日疗法）和CSA基础上加或不加MP冲击治疗的对照研究，其中原发性FSGS52例，遗传性或遗传综合征相关性FSGS20例，MCD14例，泼尼松隔日1次，分别为40mg/（m2·48h）、30mg/（m2·48h）和20mg/（m2·48h）各4周，疗程第13周开始为10mg/（m2·48h）维持治疗；CSA疗程6个月；MP冲击治疗为疗程第1周使用3～8次，300～1000mg/（m2·次）。结果原发性FSGS加MP冲击治疗组总持续完成全缓解率高于仅仅服用泼尼松加CSA者（84%VS64%）；而14例MCD型SRNS则全部达到完全缓解，均未出现ESRD；遗传相关性FSGS效果不佳。然而，Yor-ginPD等]在11例SRNS患儿的治疗中采用MP冲击治疗，其中5例加CTX口服，4例假CSA维持治疗，结果9例获完全缓解。由于该组仅1例有肾穿刺病理资料，所以其临床参考价值有限。
3辅助治疗
目前有诸多证据支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ARB类药物可以降低蛋白尿和保护肾脏功能。肾病综合征患儿通常伴有血液高凝，不但会造成肾脏微循环障碍，还能促进肾小球硬化，低分子肝素由于分子量小，与蛋白和细胞的结合减少的特点使其具有出血风险性小、量效反应可预测性强等优点，可有效缓解血液高凝状态，同时也可辅助使用蝮蛇抗栓酶点滴及口服双嘧达莫片辅助治疗。有效的抗脂治疗能减轻系膜增殖和基质扩展，缓解肾小球硬化。有肾小管与间质病变的患儿可加用冬虫夏草制剂，可起到改善肾功能，并能减轻毒性物质对肾脏的损害。患儿出现肾功能异常时建议低盐低脂饮食。
结语
儿童肾病综合征在目前的发病率是非常高的，对于常规的激素治疗来说，患儿在不同时间阶段对病理类型对激素的敏感性不一样，需要有适合当时病理类型的具体方案；新型免疫抑制剂在临床上开始使用，其疗效也比常规治疗有所进步，但对患儿仍然有很大的影响，因此，对于患儿肾病综合征的治疗措施仍需进一步研究，寻找更好的方法。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组．小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗［J］．中华儿科杂志，2001，39（12）：746－949．
[2]何威逊.有关难治性肾病诊断和治疗中的几个问题[J].中华儿科杂志，2000，38（5）：326-328.