陈勇(云南省景东县人民医院676299)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0072-02
【摘要】目的探讨70岁以上老年患者全麻后苏醒延迟的原因和总结处理经验。方法分析10例老年患者全麻后苏醒延迟的原因和处理方法。结果10例病人均安全度过麻醉恢复期,未发生严重并发症。苏醒延迟的原因为麻醉药物作用延长、低氧血症和二氧化碳蓄积、手术前夜睡眠不好、术中体温过低。处理的方法为在支持治疗的同时积极查找和针对原因处理,并加强术后随访。结论70岁以上老年患者全麻后苏醒延迟的原因复杂,在支持治疗基础上尽早发现原因并处理,可避免严重并发症,确保老年患者恢复期安全。
【关键词】老年患者全麻苏醒延迟老年人全麻后苏醒延迟较多见,有些是单因素引起,有些是多因素联合作用。如能在支持治疗同时发现原因并处理,可避免严重并发症。本文回顾性分析全身麻醉后苏醒延迟的10例老年病人,并总结处理经验。
1资料和方法
1.1一般资料2007年1月至2012年1月发生全麻后苏醒延迟的10例老年病人,其中男6例,女4例,年龄70～85岁(平均74.3±4.8岁),ASAⅠ级者2例,ASAⅡ级者4例,ASAⅢ者4例,均为术前清醒的非脑外科病人。采用静吸复合全身麻醉,静脉给予丙泊酚1.5～2.0mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg芬太尼1～2mg/kg、维库溴铵0.05～0.1mg/kg诱导后行气管插管,术中机械通气,吸入0.8%～1.5%异氟烷、静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.5ug/kg/min维持麻醉,间断补充舒芬太尼和维库溴铵。术毕前40分钟停止给予肌松剂和镇痛药,手术结束时停止吸入麻醉药及瑞芬太尼。药物用量均在常规治疗范围内。苏醒延迟时间为100～330分钟。
1.2方法分析苏醒延迟的原因和处理方法。全身麻醉在停止给药后,病人一般在60～90分钟即可获得清醒,对指令动作、定向能力和术前记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰,可认为全麻后苏醒延迟[1]。采用Ramsay镇静深度评分以观察患者苏醒情况:1分为烦躁、不安定;2分为安静合作、具有定向力;3分为睡眠、对大声呼唤反应灵敏;4分为睡眠、对大声呼唤反应迟钝;5分为对大声呼唤无反应、对刺激反应迟钝;6分为深睡、对疼痛刺激无反应。
2结果
2.1原因分析10例病人手术结束后均不能排除不同程度的麻醉药物作用时间延长,其中8例明确合并有其他原因。
2.1.1单纯药物作用延长6例,均为手术时间长、创伤大、出血多。2例术前合并慢性贫血,术中未及时纠正贫血;2例术前合并高血压、冠心病、肾功能障碍,血压控制不理想,术中多次加深麻醉维持血压平稳,麻醉用药相对过多;1例年龄在85岁,术前体健,否认手术及常规用药史,可疑麻醉药物敏感。
2.1.2低氧血症及二氧化碳蓄积4例，4例病人术前均有不同程度的肺功能障碍,其中2例为慢性阻塞性肺气肿患者;1例肺间质性纤维化、弥散功能严重障碍;1例有50年吸烟史,肺功能仅提示通气功能轻度障碍。4例术毕自主呼吸恢复差,存在不同程度低氧血症及二氧化碳蓄积。
2.1.3手术前夜有效睡眠严重不足3例均为初次手术的ASAⅠ级患者,手术前夜有效睡眠时间小于2小时。
2.1.4体温过低1例患者入手术室即主诉冷,因室温在正常范围,仅增加被单。手术时间长、出血多,术毕患者Ramsay评分为4,测腋下体温35.3℃。
2.2处理方法
2.2.1药物作用时间延长，加强支持治疗,去除引起药物作用延长的原因。贫血的病人补充血容量、纠正贫血;麻醉用药量相对过多和药物敏感的病人积极排除其他原因,保证通气充分、循环稳定,并没有使用拮抗剂治疗。随着药物的消除,Ramsay评分由4分逐渐上升至2分,3小时内病人完全苏醒。
2.2.2低氧血症及和二氧化碳蓄积，不急于拔除气管插管,继续给予纯氧机械通气,监测呼末二氧化碳浓度及血气分析,患者自主呼吸恢复良好时停止机械通气,保留气管插管高流量吸氧转入PACU。3例患者鼻导管低流量吸氧可维持较好的氧饱和度,3小时内Ramsay评分达到2分。肺间质纤维化病人血气分析提示高碳酸血症,给予过度通气加快二氧化碳排出,4小时后Ramsay评分由4分逐渐上升至2分,返回病房后面罩低浓度吸氧治疗饱和度91%,20小时后改为鼻导管低浓度吸氧。4例患者均没有使用呼吸兴奋剂。
2.2.3手术前夜有效睡眠严重不足的3例病人手术结束时Ramsay评分为5分。90～100分钟后Ramsay评分为4分,血气分析、血生化检查以及神经系统体征检查无异常。280～330分钟后病人Ramsay评分升至2分,回忆术毕时知道有人呼唤自己,但因过于疲倦不愿睁眼,苏醒延迟期睡眠质量高,清醒后精神状态恢复佳。
2.2.4术中体温低病人发现后立即加强保温措施,使用暖风机,病人体温渐渐恢复至36℃以上,Ramsay评分逐渐由4分升至2分。上述10例患者术后3天内多次进行神经系统检查回访,均未见异常。
3讨论
3.1支持及病因治疗全麻后不同程度的苏醒延迟并不少见,最基本的处理即保证初级复苏的“ABC”,即确保气道通畅,及时清理口腔及气道分泌物,拔除气管插管的患者可将头偏向一侧,必要时给予口咽通气道;维持有效呼吸,保持通气充分,建议老年病人吸入高流量纯氧,以改善氧和、降低呼吸做功、减轻心脏负荷；对于自主呼吸恢复差的患者不要急于拔除气管插管,因为机械通气本身也是治疗手段,同时监测氧饱和度及呼吸末二氧化碳浓度和动脉血气;保证循环稳定,监测病人血压、出入量,评价外周循环,防止病人持续出血,及时发现尿量异常。同时尽快确定苏醒延迟原因并做出处理。苏醒延迟的常见原因包括药物作用时间延长、代谢性疾病、中枢神经系统损伤等。有些患者是单一因素引起,有些是多因素,而老年患者的病因判断较复杂。老年人因各器官退行性变化,对麻醉药敏感性增加,代谢降低,个体差异大,最容易因麻醉药残余引起苏醒延迟。但如果过多考虑麻醉药物作用忽略其他原因,将会贻误治疗造成严重后果。因此病人的既往病史、术前用药、主述和精神状态、麻醉管理和麻醉用药是判断的重要依据。判断苏醒延迟的原因时,可根据实验室检查、结合病人病史确诊代谢性疾病。血生化可明确水、电解质状态、血糖、酮体,血气分析可确诊低氧血症、高碳酸血症和酸中毒,需要时可查尿常规(尿渗透压、尿糖、酮体)。但诊断术中体温低、术前有效睡眠过少、麻醉药敏感有难度。老年患者体温调节能力下降,发现低体温并立即对症处理,病人Ramsay评分明显上升,证明诊断和处理是正确的。一些患者术前心理压力大,睡眠质量较差,可能也会造成术后苏醒延迟,但苏醒后精神状态较好。伍香陵[2]曾报道身体疲劳病人全麻后苏醒延迟。对于首次用药的老年患者不能排除对药物敏感,肌松剂和麻醉性镇痛药的拮抗药使用必须慎重。对于病因未明患者,加强术后随访,进行神经系统体征检查,警惕神经系统损伤。神经系统的损伤包括脑出血、大脑缺血缺氧或脑栓塞,临床表现因损伤的程度不同差异很大。早期的判断可能受到麻醉药作用的干扰,但随着麻醉药消除,可出现神经系统损伤定位体征。其中术后脑梗死一般发生在术后2天,周期等[3]曾报道过1例老年患者肾脏手术后并发脑梗死。Ramsay镇静深度评分有利于判断病人苏醒程度及变化。
3.2苏醒延迟的预防老年患者大多合并症多,心理压力大,术前应通过治疗使患者尽量接近生理状态,积极有效地处理基础疾病[4];应重视患者主诉,缓解焦虑紧张,了解个体差异;加强术中监测,维持氧的供需平衡及血流动力学稳定,防止脑损害,加强术中保温及重要脏器的保护;术后加强随访。苏醒延迟的病人只要病因明确、处理及时、对症治疗得当,会很快苏醒,不会造成严重后果。对于短时间内不能查明原因者要加强随访和神经系统体征检查,避免发生严重并发症。本组10例病人在支持治疗同时及时查明病因对症处理,均安全度过恢复期。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004.1037.
[2]伍香陵.全麻后苏醒延迟原因分析[J].中原医刊,2003,30(12)∶13-14.
[3]周期,顾颖红,符少川,等.老年患者肾脏手术后并发脑梗死1例[J].中华麻醉学杂志,2006,26(9)∶803.
[4]刘志军,王培林.高龄患者腹部外科急诊手术96例围手术期治疗策略[J].中国医刊,2005,40(7)∶49-50.