张磊（大兴安岭地区人民医院165000）
【摘要】目的讨论儿童发育性髋关节脱位手术护理配合。方法配合手术治疗进行护理。结论了确保手术顺利进行，要求体位舒适、稳妥，注意保暖。患儿取水平仰卧位，双上肢自然屈曲外展，避免引起臂丛神经损伤；约束固定上肢和健侧下肢，约束带以能容下一指为宜，且应整平，防止勒伤；安置体位时，巡回护士动作要温柔，注意皮肤受压情况；移动体位应注意各管道的保护，慎脱落。
【关键词】儿童发育性髋关节脱位手术护理配合
一、医护共同关注的问题
1．家长对疾病的认知程度?脱位的严重程度及术后恢复情况的告知?
2．患儿是否能耐受手术，手术方式选择与麻醉效果、洗手护士的术中配合协调?
3．麻醉科、手术室能否随时应急抢救，是否具备相关的能力及设备?
4．手术可能存在的并发症告知?
二、术前准备
1．术前指导
(1)心理疏导：术前医护人员必须与家长充分沟通，以了解家长对患儿疾病的认知情况，说明脱位的程度与治疗的预后，以便取得家长的配合治疗，消除心理担忧。
(2)禁食指导：术前麻醉医生与护士应向患儿父母强调空腹的重要性及麻醉诱导时呕吐误吸的危险性。为了保证麻醉安全，小儿禁食时间以不超过8小时为宜。近年来研究表明：小儿胃内液体排空快，进液体后1／2在11分钟内自胃排出，2小时内其余液体可自胃排出。因此，为了降低麻醉风险，适当缩短麻醉前禁食禁饮时间为：小儿年龄小于6个月禁食4小时禁饮2小时；6个月至3岁禁食6小时禁饮4小时；大于3岁禁食8小时禁饮4小时。
2．双肩薄枕的制作普通布单折叠成长30cm×宽10cm×高4cm薄枕，垫于双肩后侧，薄枕上缘与肩平齐，使头部轻微后仰，用于开放呼吸道，保持呼吸顺畅。
3．髋部垫枕的制作普通用布单折叠成长20cm×宽10cm×高8cm，用于充分暴露髋关节术野。
4．臀托的制作形状似自行车座垫、上窄下宽、高度为25cm，用于“髋人字”管形石膏外同定术的体位摆放。
5．胸背托的制作用木材制成规格：40cm×35cm×25cm的胸背托，使用时用布套保护，防止压伤患儿皮肤。用于“髋人字”管形石膏外固定术的体位摆放。
6．布单条的制作用普通布单折叠成长100cm，宽35cm的长条单。使用时将布单条横跨于手术床上，用于包裹沙袋及髋垫枕，能及时取出，方便术中C型臂X线机投照及拍片。
7．沙袋的制作先缝制一30cm×25cm的布袋，内装细沙，使沙袋高度可达4cm后再将袋口缝上。使用时将沙袋置于患儿健侧手术床单的下方顶住髋部。
三、手术配合
(一)巡回护士
配合要点是麻醉协助、体位摆放、C型臂X线机的投照、“髋人字”管形石膏的准备、术后病人的搬动。
1．术前部分
(1)麻醉协助：协助麻醉医生建立各种通道与麻醉物品准备，此类手术一般取椎管内麻醉配合静脉全麻或气管插管全麻。
(2)手术体位摆放：麻醉起效后，患儿取水平仰卧位，双肩下垫4cm薄枕，患侧臀部用8cm髋垫垫高，对侧用小沙袋固定，约束带固定上肢和健侧下肢，双上肢自然屈曲外展约束，约束带固定松紧度以能容下一指为宜，头部上方置麻醉架。
(3)连接电刀、吸引器：连接电刀极板及吸引器，检测是否能正常使用。
(4)调整无影灯：调节无影灯对光，注意对光应从主刀的左侧耳朵向切口照入。
(5)协助医生、洗手护士穿手术衣及铅衣保护。
2．术中部分
(1)C型臂X线机的投照：C型臂X线机投射端与接收端各用一灭菌套包裹备用，C型臂X线机一般取正位投照，观察钢板螺钉合适位置及髋臼周围截骨情况、股骨头复位情况、股骨头包容情况等。
(2)“髋人字”管形石膏的准备：石膏固定是该手术的重要环节，与手术效果息息相关。一般在冲洗完切口，和洗手护士清点物品无误后，医生开始关闭切口时准备，以患儿的腰围或后托为标准，准备4层石膏条形状，3段腰围，2段“8”字(为腰围加一横掌)，3段髋段为l／3腰围，前托，后托各1(前托稍短)，双侧则为以上除腰围外各2倍。并准备所需石膏绵纸、石膏(袜套或棉裤)衬垫、石膏剪、绷带、2～3cm棉垫(肚兜的准备)、石膏用水(水温40～45℃)、体位垫等物品。
(3)“髋人字”管形石膏体位的摆放：将患儿抬起，巡回护士将臀托轻放在骶尾部处，将胸背托轻放在头部及胸部，麻醉师保护病人头部和双上肢，主刀扶患侧下肢及臀部，助手扶另一侧下肢及臀部，协助在腹部上放一2～3cm厚棉垫，在脊柱部及髂前上棘部、腓骨头部、跟后部等处垫上棉垫，缠上衬垫及绵纸。
(4)术巾拍片：目的是观察钢板螺钉合适位置及髋臼周围截骨情况、股骨头复位情况、股骨头包容情况及保留术中影像资料的证据。
3．术后配合
(1)协助医生行“髋人字”管形石膏外固定后，为病人穿好裤子。
(2)搬动病人时，宜待石膏干固后，麻醉医生护住患儿头部，手术医生双手平托躯干，护士双手平托扶住双下肢，同时将患儿平移于病人推车上。
(二)洗手护士
配合要点是术前物品准备、熟悉手术步骤手术配合．协助“髋人字”管形石膏同定，术后病人搬动。
1.术前配合物品准备：骨科常用手术器械包，DDH特殊器械包(包括各型号骨刀、髋臼凿，刮匙，大小型号骨剥，骨剪，钢尺，线锯2条，骨掀，大拉钩，小爬钩，甲状腺拉钩，小拉钩，咬骨钳，锋利的组织剪，解剖剪等)，钢丝包，上肢钢板器械或下肢钢板器械，木墩，钻头，电钻，电刀手控笔，吸引管l副，无菌绷带2卷，10mm×l7mm无菌小矮胖针2枚、7mm×l7mm圆针l枚，7mm×l7mm角针l枚，PⅡ线1条，0＃可吸收线l条，l＃可吸收线3条，l＃、4＃和7＃丝线各1束，4＃和7＃线轴各1个、50ml注射器1支，骨蜡l块，30cm×40cm大手术护膜1张(可事先将一次性手术大护膜平均剪成约5cm×9cm易于粘贴的6小块)，C型臂X线机保护套1副。
2．术中配合
(1)消毒：2.5％碘酒消毒一遍，75％酒精两遍消毒术区。肚脐及会阴部用0．5％碘伏消毒。消毒范围：手术区上平乳头，下达踝关节，患侧达腋后线，健侧达腋前线，对侧至膝关节处。
(2)铺巾方法：
1)对折中单2层铺在臀后侧，远侧缘平脊柱，上侧缘达肋弓，下侧缘至大腿中部，近侧缘下垂手术台。
2)用一块大单铺在手术台下半部并盖住健侧肢，消毒巾上侧缘达臀下皱襞处，下侧须超过手术台尾部30cm。
3)切口对侧将小切口巾折叠成2层，于大腿根内侧经会阴和腹股沟部至患侧髂嵴上方内上侧铺一小消毒巾。
4)切口外侧将小切口巾折叠成2层，于臀横皱纹外侧纵铺一小消毒巾。
5)切口上侧将小切口巾折叠成2层，于髂嵴上方铺一小消毒巾与切口外侧、切口对侧小消毒巾相遇，并用布巾钳钳夹同定。
6)用一块大单铺在手术台下半部并盖住健侧肢，消毒巾上侧缘达臀下皱襞处，下侧须超过手术台尾部30cm。
7)第一、二助手同时提起一块2层中单的四个角，接过由非手术人员放下的下肢放在手术台上，自膝关节交界处向下包住整个下肢，并用无菌绷带严密包缠。
8)另用一块大单平铺于髋关节上方遮盖腹、胸部至头架处。然后用剖腹单，使足部、膝部穿出洞口，将洞口拉到臀部，在髂嵴以上用手按着剖腹单的洞口上部，展开剖腹单的上、下部，上部遮盖腹，下部遮盖健侧下肢和手术台下半部，收紧洞口。
9)切口四周用护皮膜固定布单。
(3)手术切口：以发育性髋关节脱位为例，手术方式采用髋关节切开复位、髋臼成形、股骨短缩去旋转截骨、患侧内收长肌、髂腰肌腱切断术。
1)取大腿根部横切口。
2)Smith-Peterson(髋关节前外侧切口)切口自髂嵴中前1／3，沿髂嵴外缘向前到髂前上棘，然后转向髌骨外缘向下15cm弧形切开。
3)大腿上段外侧切口。
(4)手术步骤及手术配合。
3．术后配合
(1)术后协助包扎伤口，连接引流管，注意伤口渗血及观察引流管出血情况。
(2)协助术者、麻醉医生搬动患者。
(3)协助医生行“髋人字”管形石膏外固定。
(4)协助医生搬动患儿平移于病人推车上。
四、术后随访
1．了解病人双下肢活动及感觉情况，以观察是否有神经损伤。
2．术毕，病人清醒后，注意观察病人是否有腹痛、呕吐、腹胀、肛门未排气等石膏综合征的表现。
五、护理配合重点难点与注意事项
1．手术体位摆放为了确保手术顺利进行，要求体位舒适、稳妥，注意保暖。患儿取水平仰卧位，双上肢自然屈曲外展，避免引起臂丛神经损伤；约束固定上肢和健侧下肢，约束带以能容下一指为宜，且应整平，防止勒伤；安置体位时，巡回护士动作要温柔，注意皮肤受压情况；移动体位应注意各管道的保护，慎脱落。
2．包扎石膏的配合包扎石膏过程中，巡回护士准备包扎时所需石膏绵纸，注意水温40～45℃，石膏要泡透，水不能挤太干，只能用手掌托住石膏托，忌用手指捏挤石膏，避免压迫皮肤。
3．预防窒息一般与麻醉方式有关，术前巡回护士备齐吸引器、吸引管，双肩下的薄枕，协助检查麻醉医生各小儿麻醉急救用品是否齐全，检查氧气桶是否充足备用；协助麻醉医生密切观察术中患儿生命体征，口唇及健肢末梢颜色。如需变换体位时，应在麻醉医生指导下完成，护士协助，动作轻柔，保持病人呼吸通畅。
4．误伤动静脉或神经如果术中发现误伤动静脉或神经等，洗手护士需根据医嘱及时传递小纱布或大纱布压迫止血，或根据医嘱给予针线缝扎。必要时巡回护士根据医嘱请手外科医生给予血管神经探查吻合术。
参考文献
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