徐雪岭(江苏省邳州市碾庄卫生院江苏邳州221351)
【摘要】在基层医院外科行“胆囊切除术”，手术医师对胆囊动脉的处理都十分注意，但对胆囊床出血，往往重视不够。本文就我院近年发生的2例胆囊床出血，分析发生原因和防治方法。
【关键词】胆囊切除;胆囊床出血;原因及防治
【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0067-01
1病例介绍
例1，女，68岁，因胆囊结石胆囊炎、胆总管结石急诊行胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流术。术中是胆囊肿大充血，并嵌入肝内，在切除胆囊过程中，由于剥离过深达肝实质，导致胆囊床肝组织撕裂伤，出血不止，用热盐水纱布反复压迫，并见有活动性出血予反复缝扎止血，均未能凑效。最后经请上级专家会诊指导行肝门阻断，肝撕裂伤口创面填塞凝胶海绵，连带残留胆囊壁缝扎后血止，历时约1小时，出血量约1000ml，术后经输血补液支持对症治疗，患者术后18天痊愈出院。
例2，男，70岁，因胆囊结石胆囊炎择期行胆囊切除术。术中见胆囊壁厚，不光滑，剥胆囊床时，发现一较粗静脉（直径约0.7cm）壁裸露，破裂出血，非常凶猛，立即用左手按压住出血部位，吸净残血，充分暴露术野，用无损伤缝线胆囊床一侧的胆囊滑膜为衬垫，向肝实质贯穿缝孔，再预热盐水纱布压迫后；出血停止。术后10天恢复良好，痊愈出院。
2讨论
2.1出血原因：①损伤肝实质。由于间隙分辨不清，胆囊床剥离过深，造成肝实质破裂出血，反复缝扎导致肝细胞切割，甚至造成深部静脉破裂出血，如例I。②静脉破裂出血。一般认为是损伤门静脉右支所致。近来，蔡昌平等人胆囊床肝中静脉的应用解剖。中国临床解剖学杂志，2000、18（12）；88对128例肝脏标本的胆囊床进行解剖，观察实入胆囊床内肝中静脉及其属支的行程、位置、测量实入段的直径和长度后得出结论，肝中静脉及其属支实入胆囊床的占12.5%。并认为大部分肝中静脉行于肝组织深而2.5-4.0cm，部分在行程中突出于肝组织表面，参与组成胆囊床，其直径较大，易受损伤，也是胆囊床出血的原因之一。例1、例2，不排除肝中静脉及其属支中损伤出血。
2.2防治方法：①引起胆囊床大出血的病人，多半是胆囊急、慢性炎症较重，壁厚层次不清；胆囊位置较高暴露困难的；胆囊嵌于肝内的，首先要充分暴露术野，不要牵拉胆囊过猛，以免撕脱，尽可能先断扎胆囊动脉，胆囊床不要剥离过深，第一助手要充分有效地利用好吸引器，根据作者经验，吸引器在剥离胆囊床时非常有效，它可一边吸净出血，一边顿性剥离。如遇肝实质破裂出血，或广泛渗血，不宜反复缝扎，否则会招致出血加剧，难以控制的厉果。如出现大量出血，又无有效的止血办法时，应当机立断，行肝门阻断。②为了避免损伤肝实质，门静脉属支及肝中静脉属支，应尽可能贴近胆囊壁进行分离，若损伤较粗静脉，切忌钳夹止血，因静脉壁厚，往往裂口越夹越大，直至不可收拾。我们的方法是：先予压迫止血，充分暴露术野，必要时可延长切口，用无损伤带针缝线贯穿缝合肝实质，但不要过深以防损伤肝内大血管，一般均能止血。如仍无效，应果断采取措施，经肝门阻断。③为了避免出血并发症，应正确选择手术适应症。对急性、危重或合并重要器官疾病的病人，尤其高龄胆石症急性发作病人，可经胆囊取石造口；对急性胆囊炎或萎缩性胆囊艳经胆囊切除时，为了避免深入肝实质导致出血，可将胆囊大部分切除。